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【摘要】 目的 探讨调强放疗、调强同步放化、调强同步放化及辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的相关毒副反应及疗效。方法 回顾性分析91例局部晚期鼻咽癌患者，分为单纯调强放疗组(RT组)31例，调强放疗+顺铂同步放化组(DRT组)27例，调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗组(PF+DRT组)33例。比较各组患者的肿瘤控制情况和治疗毒副反应。结果 RT组、DRT组、PF+DRT组3年总生存率分别为83.9%(26/31)，85.2%(23/27)，87.9%(29/33)(P=0.897)；3年无复发生存率分别为 87.1%(27/31)，92.6%(25/27)，97%(32/33)(P=0.333)；3年无转移生存率分别为83.9%(28/31)，85.2%(23/27)，90.9%(30/33)(P=0.748)。治疗相关毒副反应主要为骨髓抑制、胃肠道反应和放射性黏膜炎。结论 初步结果表明对于Ш、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌而言，调强同步放化及辅助化疗依从性高，不良反应相对较低，早期疗效较好。远期疗效有待于进一步随访观察。
【关键词】 鼻咽癌；化学疗法；放射疗法
鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，放射治疗是其最主要的治疗手段，但患者就诊时多为局部区域晚期，占70%~80%，单纯放疗后5年生存率仅为40%~60%，单纯放疗效果欠佳，局部复发率和远处转移率高达40%~50%［1］。调强放射治疗(irrtensity-modulated radiotherapy,IMRT)技术的普及应用，使局部区域晚期鼻咽癌的局部区域控制率和总生存率得到显著提高，但是远处转移率仍高达15%~25%［2-4］。这使人们开始从综合治疗的模式方面探索新的提高疗效的途径。放化结合作为一种新的治疗模式，以较好的疗效越来越得到临床的肯定和广泛使用。理论上化疗可杀灭体内微小转移病灶,同时化疗药物对放疗还有增加敏感性的作用,放疗联合化疗可提高鼻咽癌的疗效。目前对局部晚期鼻咽癌NCCN指南推荐同期放化疗联合辅助化疗。本研究回顾性分析调强放疗、调强放疗+顺铂同步放化及调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗治疗鼻咽癌的临床疗效及毒副反应，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
吉林省肿瘤医院放疗科2007年07月至2007年12月收治的局部区域晚期鼻咽癌患者91例，其中调强放疗组(RT)31例，调强放疗+顺铂同步放化组(DRT)27例，调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗组(PF+DRT)33例，3组患者的一般情况见表1。治疗均符合以下条件：①经病理学检查确诊为WHOⅡ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者；②患者分期按AJCC2002标准，均为Ш-Ⅳb期；③KPS评分≥80；白细胞≥4.0×109L,中性粒细胞≥2.0×109L,血小板≥100×109L；肝功能各项指标均在正常值上限的2倍范围内；肾肌酐清除率≥60 ml/min,无其他严重内科合并症及其他恶性肿瘤；④影像学检查确诊无远处转移。
1.2 治疗方法
1.2.1 IMRT治疗 3组均行鼻咽调强放疗。鼻咽和上颈部靶区采用全程IMRT技术照射，下颈部和锁骨上区靶区采用常规颈前半野技术照射。按照ICRU50号及62号报告的定义，鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结(GTVnd)根据CT或MR显示的原发肿瘤及颈部转移淋巴结边界勾画，临床靶区1(CTV1)为GTVnx外扩5~10 mm，临床靶区2(CTV2)为CTV1外扩5~10 mm+ GTVnd及其所在的和需预防照射的淋巴结引流区。CTV1 和CTV2在接近脑干、脊髓方向勾画时均相应缩小至GTVnx和CTV1外2~3 mm；计划靶区(PTV)由调强治疗计划系统按不确定因素自动生成。邻近危及器官要求勾画脑干、脊髓、视神经、视交叉、垂体等。采用同期整合加量方法(SIB)授予靶体积处方剂量GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2分别为68、60~66、60、54 Gy，5次/周，共30次。危及器官限制剂量根据其与原发肿瘤之间的位置距离，参照其最小耐受剂量设定，一般脑干40~50 Gy，脊髓35~40 Gy，视神经、视交叉和垂体30~50 Gy，颞叶40~55 Gy，晶体3~5 Gy，腮腺24~30 Gy，颞颌关节30~50 Gy，下颌骨40~50 Gy。靶区的剂量要求95%的靶区体积的剂量(D95)≥处方剂量，治疗计划的最大剂量应在靶区内。
1.2.2 化学治疗 ①调强放疗+顺铂同步放化组(DRT)：调强放疗期间，DDP 25 mg/m�2,静脉滴入，每周1次。②调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗组(PF+DRT)：调强放疗期间，DDP25 mg/m�2,静脉滴入，每周1次。调强放疗结束后3周，行PF方案化疗3周期。DDP 30 mg,第1~4天,静脉滴入。5-Fu 750 mg,第1~5天，静脉滴入，每3周重复。停止化疗指征：出现3级及以上黏膜炎超过7 d，粒细胞减少伴发热需要抗生素；血小板减少达4级需要输血小板，严重的副反应引起放疗中断。
1.3 疗效评价及毒副反应评价
临床疗效评价参照实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST),完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病灶稳定(SD)和疾病进展(PD)。
3组均以3年总生存率(OS)、无复发生存率(FLF)和无转移生存率(FDM)作为观察终点指标。生存时间从接受治疗的第1天开始计算。具体情况见表2。
观察记录治疗期间骨髓抑制、胃肠道反应、黏膜炎、肝功能及肾功能改变等治疗相关毒性。根据国际常见不良反应标准(CTCAE v3.0)评价治疗相关毒副反应。具体情况见表3。
1.4 随访
治疗期间每周记录急性反应和肿瘤的消退情况。治疗结束后随访主要通过门诊随诊，每3~6个月复查1次。在治疗后3~6个月及每年或必要时进行血常规、血生化、胸片、B超和MR检查，有远处转移指征时进行胸、腹部CT、同位素骨扫描或PET/CT检查。
1.5 统计学方法
统计学采用SPSS 14.0软件处理, Pearson chi-Square卡皮尔森卡方检验。
2 结果
2.1 随访时间自放疗开始之日计算，全组病例随访截止2010年12月 随访期9~40个月，中位随访期29个月，随访率100%。
2.2 治疗效果
随访中出现鼻咽原发灶复发5例，RT组3例，DRT组1例，PF+DRT组1例；颈淋巴结复发2例，RT组1例，DRT组1例；远处转移10例，RT组3例，DRT组4例，PF+DRT组3例；死亡13例，RT组5例，DRT组4例，PF+DRT组4例。各组患者3年总生存率(OS)、3年无复发生存率(FLF)及3年无远处转移率(FDM)见表2。
2.3 治疗顺应性及毒性反应
全部100%(91/91)患者按计划完成调强放疗。100%(27/27)患者完成7次同期化疗，93.94%(31/33)患者完成放疗后的3周期化疗，6.06%(2/33)患者因白细胞下降未完成放疗后的第3周期化疗。3组患者治疗急性毒副反应具体情况见表3。本研究中，各组一般情况均差异无统计学意义，毒副反应中骨髓抑制：PF+DRT组及DRT组的反应均高于RT组，差异有统计学意义(P 3 讨论
目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗。放疗分为常规放疗、适形放疗及调强放疗。
同期放化疗(concurrent chemoradiotherapy)的优势在于化疗可直接使肿瘤缩小，减轻瘤体负荷，同时化疗可增强放疗的敏感性，减少远处转移，进而提高肿瘤局部消退率，降低局部复发率及提高无瘤生存率。在循证医学的指导下，含铂类的同期放化疗方案为当前局部区域晚期鼻咽癌治疗的标准手段，其对总生存率及无进展生存率的显著提高得到了公认［5］。所以，本研究用DDP进行同期放化疗。
辅助化疗(adjuvant chemotherapy)的目的在于杀灭放疗后局部残留的肿瘤细胞及全身亚临床灶，提高局控率，减少远处转移，提高长期生存率［6］。PF 方案(DDP+5-Fu)是局部晚期鼻咽癌最经典的化疗方案, 疗效确切［7］。
本研究中，各组患者3年总生存率(OS)、3年无复发生存率(FLF)及3年无远处转移率(FDM)，虽然PF+DRT组优于DRT组及RT组，但3组间差异无统计学意义。原因可能有二：一是3组均采用调强放疗技术，疗效好，3组差异小。二是随访时间短，所以疗效差异不明显，可能5年或10年的随访时间能更好的显示出放化结合的优势。
综上所说，调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗已获得了较好的3年OS、FLF及FDM，值得临床推广，在今后的工作中，我们将继续随访，以观察患者的远期疗效。
参 考 文 献
［1］ Ali H, ALSarraf M.Chemothrapy in advanced nasopharyngeal cancer.Oncology,2000,14(8):1223.
［2］ 赵充，韩非，卢丽霞，等.调强适形放射治疗对局部晚期鼻咽癌的临床疗效.癌症,2004,23(11):1532-1537.
［3］ 林少俊,陈传本,韩露,等.鼻咽癌调强放射治疗230例初步结果.福建医科大学学报,2007,41(1):66-70.
［4］ Lee N, Xia P, Quivey JM, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma:an updated of the USCF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 53(1):12-22.
［5］ 胡超苏,许婷婷.鼻咽癌放化综合治疗进展.中国癌症杂志,2008,18(9):667-671.
［6］ 赵充, 管讯行.鼻咽癌放化疗综合治疗临床研究现状.中华肿瘤防治杂志, 2006, 13(6): 61-64.
［7］ 罗美华, 覃强, 温俄罗, 等.化疗加放疗治疗晚期鼻咽癌的临床研究. 癌症, 2001, 20(4): 409-411.
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