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【摘要】 经腹腔镜多脏器联合手术是指在一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时实施两种或两种以上腹部脏器病灶的手术。近年来屡见报道。较多医院都在开展。自2003年以来，笔者在行腹腔镜胆囊切除(LC)的同时，曾与我院泌尿外科、妇科合作共完成腹腔镜多脏器联合手术30例，效果良好。
【关键词】腹腔镜；联合手术
1一般资料
全部30例，其中男16例，女14例，年龄16～66岁；胆囊结石合并肝囊肿4例，胆囊结石合并阑尾炎8例，胆囊息肉合并阑尾炎2例，胆囊结石合并左输尿管上段结石1例，胆囊结石合并左肾囊肿4例，胆囊结石合并右肾囊肿3例，，胆囊结石合并卵巢囊肿5例，胆囊息肉合并卵巢囊肿3例。上述病例无急腹症，术前均明确诊断，均在平诊下进行手术。
2手术方法
2.1腹腔镜胆囊切除术(LC)：头高足低偏左侧卧位，三孔法完成腹腔镜下胆囊切除术，分离胆囊三角，辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系，钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊，胆囊床彻底止血，用小纱布擦蘸创面，观察确定无出血及胆漏，不必放置引流。
2.2胆囊切除联合肝囊肿开窗引流：常规腹腔镜胆囊切除后 ,观察肝囊肿在肝脏表面上的位置、数目、大小 ,囊肿与肝脏的关系 ,并穿刺抽吸出清亮透明囊液 ,证实为单纯囊肿。于囊肿低位切开一小口 ,吸净囊液 ,提起切开的囊壁 ,用电钩交替切、凝去除囊肿壁 ,囊肿基底部用无水酒精烧灼。对多房性囊肿应切除全部隔膜。囊腔较大无胆汁漏和感染者烧灼后填塞大网膜 ,可不放置引流 。
2.3胆囊切除联合阑尾切除：腹壁 4 个穿刺套管位置要兼顾到胆囊与阑尾两部位的操作 ,原则上脐部穿刺孔应在脐上缘 ,其他 3 个穿刺孔比单纯胆囊切除术向下移 2cm。先切除胆囊 ,然后脐部镜孔与剑突下主操作孔交换位置 ,直视下沿升结肠向下寻找阑尾。分离与周围组织粘连或被大网膜包裹的阑尾 ,充分显露阑尾根部与回盲部。分离阑尾系膜 ,于系膜及阑尾根部分别上可吸收夹并切除阑尾 ,残留端用电凝烧灼。最后将阑尾、胆囊取出。
2.4 胆囊切除联合输尿管上段切开取石术:：LC完成后，经腹腔打开侧腹膜,分离肾周脂肪,探及输尿管,找到结石,用持针器持15号小圆刀片切开结石区输尿管,取出结石，选择合适双J导管,自输尿管切口置入,明确导管摆放满意后,用5～0可吸收带针线缝合输尿管切口2～3针,冲洗手术野，确定无出血,放引流管,连续缝合肾周筋膜；
2.5 胆囊切除联合肾囊肿去顶术：常规切除胆囊后，病人仰卧位 ,患侧腰部垫高 , ,然后打开后腹膜 ,将结肠牵向内下方,显露肾脏 ,找到肾囊肿并穿刺抽液 ,观察囊液性质 ,提起囊壁 ,剪开囊肿 ,吸出囊液 ,距肾实质0.5cm 处用电凝钩切除囊壁，电凝侧壁边缘,囊肿底部不予处理,否则易损伤集合系统导致漏尿 。
2.6胆囊切除联合卵巢囊肿切除术：常规胆囊切除后,然后取头低足高位 ,左下腹部增加 1 个 5mm 套管。在剑突下插入腹腔镜 ,以脐部为主操作孔、左下腹为辅操作孔 ,完成卵巢囊肿手术。
3手术效果
30例联合手术全部成功 ,无中转开腹.手术时间40―120min;术中术后无明显出血;术后12～24h可下床活动；术后24―36h均能进食；腹腔引流总量0―150ml,24―48h拨管；术后48h有不同程度的低热,无胆漏、尿漏、肠漏，无黄疸；术后住院3―7d痊愈出院；术后随访6个月―3年，疗效确切。
4腹腔镜联合手术遵循的手术原则
4.1选择合适的手术适应症，手术适应证与开放手术无太大区别，在腹腔镜下能完成的手术，均可列为适应证范围。
4.2腹部戳孔设置原则上应少而合理，多个病灶联合手术共用。
4.3对于合并恶性肿瘤的患者 应该本着先良性后恶性的原则
4.4联合手术仍应遵循严格区分污染手术与无菌手术的原则，要采取先无菌后有菌的顺序，
5腹腔镜联合手术治疗体会
以往肝胆外科疾病合并泌尿外科疾病、妇科疾病，多需分科、分切口、分阶段手术，患者创伤大。腹腔镜联合手术的开展，只需增加1～2个戳孔、一次麻醉即可完成联合手术，不但减少了患者的痛苦，体现了创伤小、恢复快、多病联治的微创优势，同时减轻了患者的经济负担。手术时要注意以下几点：
1） 腹腔镜下多脏器联合手术 ,要求操作者及助手必须对 LC 技术掌握得非常娴熟 ,配合默契 ,才能保证手术的顺利进行。2）跨科系的联合手术 ,应邀请相关科室的医师共同完成。3）联合手术能利用LC 原戳孔者应尽量利用 ,当手术显露困难时不要勉强 ,必要时可增加 1 或 2 个戳孔 ,以确保手术顺利完成。4）上腹部LC联合手术，一般不增加戳孔，必要时可改动左右侧卧位。酌情留置胃管。5）下腹部的手术，可调整腹腔镜位置、腹部增加戳孔、改变体位到头低足高 10―15度，有助于术野的显露 。应常规留置尿管 ,以防穿刺损伤膀胱。
参考文献
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［3］李宏为，郑民华，李键文，主编.微创伤外科临床新技术.人民卫生出版社，2003.247-.248
［4］郑民华，微创外科发展的几点思考.中国微创外科杂志，2006，6（5）：321-322
作者简介：
姜军坪，男，（1962.10-），辽宁省建昌县人，辽宁省铁煤集团总医院普外科副主任医师，本科
