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[摘要] 目的：探讨双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉下行肺叶切除术的临床应用体会。方法：择期开胸肺叶切除术患者30例，ASA 1~2级，硬膜外穿刺后，平卧，行双腔支气管插管，观察患者术中、术后的情况。结果：双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉能很好地完成开胸肺叶切除术，术中患者生命体征平稳，双肺隔离彻底,避免了双肺交叉感染。结论：全麻药用量少，苏醒彻底、迅速，可控性好。术后镇痛效果好，有助于患者早期咳嗽排痰，对患者后期恢复有利。
[关键词] 双腔支气管插管；硬膜外麻醉；肺叶切除术
[中图分类号]R246.2[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-077-02
肺叶切除术是胸外科常见的手术，双腔支气管插管是胸外科手术麻醉中常采用的插管方式，它可以有效地阻隔两侧的肺，并能为手术提供良好的操作条件，而硬膜外麻醉应用到开胸手术也已经有了成熟的经验，它可以让患者术后采用硬膜外镇痛这种满意的镇痛方式，同时也能减少术中全麻药用量。近期对30例患者进行了这种麻醉方式，并取得较好效果。
1资料与方法
1.1 一般资料
择期开胸肺叶切除术患者30例，ASA 1~2级，男22例，女8例，年龄35~68岁。其中肺癌患者18例，肺脓肿患者5例，肺大泡患者3例，支气管扩张患者4例。术前伴随有一种或一种以上内科疾病的16例，包括心电图异常的5例，高血压患者8例，慢性支气管炎患者7例，糖尿病患者2例。术前要求吸烟患者禁烟至少1周，高血压患者血压控制在150/95 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在9 mmol/L以下，术前有呼吸道感染的应用抗生素加以控制，冠心病患者控制心率，纠正心律不齐，保持患者安静。
1.2 麻醉方法
患者麻醉前8 h禁饮食，术前访视时重点评估张口度，颈椎活动度，口咽可见度，脊柱穿刺点状况等跟插管和硬膜外穿刺有关的情况；常规术前用药，肌注哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg。入室后，常规进行连续ECG、BP、HR、SpO2监测(插管后监测ETCO2)， 建立有效静脉通道，患者右侧卧位行硬膜外穿刺，根据手术切口选择T5~7间隙为穿刺点；穿刺成功后，平卧位给硬膜外试验量利多卡因3~5 ml；没有脊麻现象出现麻醉平面后，给予后续剂量的麻醉药利多卡因与布比卡因1∶1合剂5~8 ml，然后咪唑安定2 mg，芬太尼0.1 mg，异丙酚2 mg/kg,司可林2 mg/kg静脉注射快速诱导行双腔支气管插管术(其中有2例插管条件不好的采用的慢诱导表麻清醒插管)；插管成功后给长效肌松药行控制呼吸，听诊双肺呼吸音，并根据呼吸音调整双腔管深浅及双肺隔离的效果；待调整满意后摆侧卧位，摆完体位再次听诊双肺，调整双腔管的位置直到满意开始手术。术中以吸入异氟醚和静脉间断镇痛镇静肌松药跟硬膜外用药共同维持麻醉深度，进胸后单肺通气,隔离效果均理想，每隔1 h张1次肺，并随时吸除气管内的分泌物等，ETCO2控制在35以下；关胸后停用肌松药，减浅麻醉，缝完皮包扎后平卧，自主呼吸能维持血氧饱
和度95%以上，反射活跃，吸痰拔管。手术时间2~4 h，清醒后状态平稳，回病室常规配带硬膜外术后镇痛泵。
2结果
本组病例能有效分隔两侧肺为双腔支气管插管满意；术后彻底苏醒不超过30 min为苏醒时间满意。30例病例插入Robertshaw左侧导管23例，右侧导管7例。双腔导管插入一次到位者21例，需调整导管位置者9例，其中有3例是进胸后再行调整的。单肺通气期间气道压力均有上升，大部分SpO2维持在96%以上，有3例在单肺通气以后出现SpO2降至90%以下；经清理气道，间断双侧通气，提高氧流量，纯氧吸入后SpO2恢复到95%以上。术侧肺萎陷满意，术野显露良好。全部病例手术及麻醉过程顺利，血流动力学基本稳定， 麻醉效果满意，因为复合了硬膜外麻醉，所以可以早减浅全麻，早停用肌松药，苏醒较快，均未超过30 min。患者苏醒后无疼痛、烦躁等不适感觉，由于复合了硬膜外麻醉，术后可以应用硬膜外镇痛泵，可以最大程度减轻术后患者的痛苦，并有利于早期排痰，减少肺内感染的机会，取得较好的效果。
3 讨论
肺叶切除手术具有创伤大、应激反应强烈、对呼吸与循环功能干扰严重、术后疼痛明显等特点。因此要求术中麻醉深度适当，镇痛完善，术后苏醒快，无躁动，早排痰、快恢复。
双腔支气管插管绝对适应证：①气囊之下有液性物质，如肺脓疡、肺脓肿、支气管扩张症等。②气囊之上有气体外泄，如气管-食管瘘、支气管胸膜瘘、单侧肺大泡等。相对适应证为全肺切除、肺叶切除等需要外科显露清楚的手术。双腔支气管插管必须通过胸壁反复听诊，以明确导管的正确位置，必须使双侧肺良好隔离。插管操作时对喉、声带和气管有损伤的可能。导管定位不妥或术中操作使导管移位能使隔离失效[1]，所以需要注意。
单纯全麻时，交感神经肾上腺髓质轴反应仍然存在，由于手术强烈刺激时交感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率增快，血压升高。而全麻复合硬膜外麻醉时，由于硬膜外麻醉可阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少外，同时还能抑制伤害性刺激至下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇分泌减少[2]。有文献表明，全麻与硬膜外阻滞的联合应用有利于抑制胸科手术中的应激反应和改善糖代谢[3]，还可以用于术后镇痛，术后呼吸平稳，利于咳嗽排痰，对防止术后肺不张、坠积性肺炎等并发症，特别是对老年患者肺功能的维护方面有重要意义[4]。
实践证明，双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉[5-6]对于开胸肺叶切除术是一种较好的麻醉方法，值得临床应用。
[参考文献]
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(收稿日期：2009-03-16)
