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[摘要] 目的 探讨维持性血液透析患者在透析期间频发心律失常的原因及防治方法。方法 选择131例维持性血透患者，观察3个月，回顾性分析血透过程中频发心律失常（≥6次/3个月）患者的发生情况及其原因，并予以相应处理。结果 45例患者频发心律失常，共血液透析1551例次，发生心律失常323例次，发生率20.83%，心律失常类型以室性期前收缩、房性期前收缩、窦性心动过速和心房颤动为多。发现伴有年龄偏大、透析后低血钾、贫血、心肌缺血等因素的透析相关心律失常的发生率更高。结论 透析相关心律失常频繁发生与患者年龄偏大、合并贫血、心肌缺血、透析后低血钾等多种因素有关，积极纠正诱发透析相关心律失常的危险因素，可避免或减少透析相关心律失常的频繁发生。
[关键词] 血液透析；心律失常；终末期肾病
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-19-02
Cause and Prevention of Cardiac Arrhythmias Occurred Frequently in Patients with Maintenance Hemodialysis
DAI Zaiyou YAN Haihong CHEN Xia CHEN Xiaoli WANG Kangyao CHENG Yongjun LI Yunsheng
Department of Nephrology，the First People’s Hospital of Wenling City，Zhejiang Province，Wenling 317500，China
[Abstract] Objective To investigate the cause and methods of prevention and treatment of cardiac arrhythmias occurred frequently in patients with maintenance hemodialysis（HD）. Methods The data of 131 HD patients during the dialysis in three months were analyzed retrospectively on frequent cardiac arrhythmogenesis（≥6 times per 3 months）and its causes. Results The incidence of frequent cardiac arrhythmias in the dialysis patients was 20.83%. The premature ventricular，atria premature beats，sinus tachycardia and atrial fibrillation were common in the arrhythmias events. The risk of arrhythmias correlated with the patient’s age，hypokalemic of post-dialysis，anemia and myocardial ischemia. Conclusion The causes of arrhythmia in the HD patients were various. The arrhythmias during dialysis might be preventive and treatable if the risk factors were positively reduced.
[Key words] Hemodialysis；Cardiac arrhythmia；End-stage renal disease
心律失常是维持性血液透析患者常见的并发症之一，其发生率可高达50%，也是血液透析患者死亡的重要原因之一。血液透析过程中透析相关心律失常的发生率较平时显著增加，其发病机制复杂，预后很差[1]。为了进一步探讨血液透析中心律失常频繁发生的可能原因及防治方法，以提高透析存活率，现对我院血液透析中心维持性血透患者进行观察，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院血液透析中心2010年11月～2011年6月维持性血液透析患者131例，所有患者入选时已至少血透1个月以上、病情稳定，且已建立并开始使用长期通路，观察3个月，按心律失常发生频率，分为频发组（≥6次/3个月）与非频发组（＜6次/3个月），回顾性分析各组心律失常的发生情况及原因。131例患者中男71例，女60例，年龄18～88岁，平均56.8岁，透析时间1～96个月，每周透析8～12h。排除合并有严重并发症（如血红蛋白≤60g/L、心功能（NYHA）IV级、急性冠脉综合征），既往无心脏冠脉手术、心律失常史。
1.2 方法
血管通路为右颈内静脉长期导管或动静脉内瘘，普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液温度37～38℃，血流量（180～280）mL/min，透析液流量500mL/min。采用瑞典Gambo透析机，透析器为Gambo聚砜膜，河北紫薇山制药厂标准配置重碳酸盐透析液，其中透析液钾离子浓度为2.0mmol/L，钙离子浓度为1.5mmol/L。
入组血液透析患者在每次透析过程中，由血透室护士定期观察患者症状、监测血压及心脏听诊，如出现胸闷、心悸、胸痛、头昏、头痛、恶心、呕吐、大汗等症状，发现有心律失常，即行12导联心电图检查，心电图室医生诊断心律失常类型，并记录下发生的时间，同时予查血电解质。所有患者的观察期为3个月，每个月检查透前、透后血电解质、心电图。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0版软件分析，所有计量数据采用（χ±s）表示，符合正态分布，采用t检验，计数资料用构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床基本资料比较
频发组与非频发组在临床基本资料如平均年龄、原发病、透析时超滤量、有无合并贫血或心肌缺血等方面存在一定差异，见表1。频发组平均年龄明显高于非频发组，而原发病为高血压或糖尿病继发的肾损害及合并贫血、ST-T改变者发生心律失常的概率更高，有显著统计学差异（P＜0.01）。两组间透析时超滤量≥3kg/次的平均例次无显著统计学差异（P＞0.05）。
2.2 心律失常情况
131例患者共血液透析4501例次，出现心律失常627例次，发生率13.93%。其中频发组45例共血液透析1551例次，出现心律失常323例次，发生率20.83%，非频发组86例共血液透析2950例次，出现心律失常304例次，发生率10.31%。两组心律失常发生的类型比较见表2。频发组除了房性期前收缩外，其余各类型心律失常发生率均高于非频发组，且有显著统计学意义（P＜0.01）。频发组发生心律失常时无伴随症状者141例次，占43.65%，其他患者均有不同程度的胸闷、心悸、大汗或者头昏、头痛、恶心、呕吐等症状。
2.3 频发组血透中不同时段心律失常类型
将血透过程中第1～4小时，平分为4组，频发组患者各时间段发生的常见心律失常类型分布见表3。提示心房颤动、阵发性室上速常发生于血透第3～4小时，窦性心动过缓常见于血透第1小时。
2.4 两组透析前后血钾浓度比较
将两组患者3个月中透析前后血钾作比较，发现两组透析前血钾浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05），而频发组的平均透析后血钾浓度低于非频发组（P＜0.05）。见表4。
2.5 转归
对血液透析中出现心律失常的患者，有低血压、大汗、肌肉痉挛等失衡症状者，予减慢血流量，停止超滤，给予静脉输注生理盐水或静推50%高渗葡萄糖，若症状仍不能缓解或发生严重的心律失常，需注意有无合并电解质紊乱，根据血电解质变化情况酌情使用抗心律失常药物。本组观察期间无一例死于透析相关心律失常。
3 讨论
血液透析中发生心律失常的原因是多方面的，可能的相关因素有：与尿毒症引起的电解质紊乱、酸碱平衡失调及自主神经功能损害有关；与患者合并的或由尿毒症继发的心血管疾病有关，如合并冠心病、高血压心脏病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等；血液透析本身也可诱发心律失常，如透析中血钾下降、血钙的浓度变化等[2]。本组资料显示血液透析过程中的心律失常发生率为13.93%，与国外报道的发生率基本一致[3]，同时发现年龄偏大、原发病为高血压或糖尿病、合并贫血或心肌缺血者更易频发心律失常，其发生率高达20.83%。
血透中最重要的电解质紊乱是血钾紊乱，可增加心律失常的发生。本组观察到，频发心律失常者透析前后血钾变化更大，室性期前收缩、窦性心动过速的发生率更高。高血钾时，心肌兴奋点下降，心肌收缩无力，造成心力衰竭；高血钾会造成房室交界区的传导阻滞，使窦房结冲动下传心室受阻，出现窦缓或房室传导阻滞；高血钾还会造成心室异位起搏点兴奋性提高，出现室性期前收缩。所以频发心律失常组血透第1小时内发生的心律失常，常见的为室性期前收缩、窦性心动过缓。低血钾时，心肌细胞自律性和兴奋性增加，有效不应期缩短，易于产生心律失常，多为快速性心律失常，此外，低血钾是发生房颤的独立危险因素。故在血透第2～4小时常发生窦性心动过速、心房颤动、阵发性室上速，与透析中血钾纠正过快、过低等有关，对于高血钾倾向患者采用降阶梯钾浓度透析液，透前低血钾患者采用较高钾浓度透析液或可以减少透析相关心律失常的发生[4，5]。
由于血液透析中超滤脱水使血容量急剧减少，透析间期体重增加，血容量增加，产生透析前后血容量急剧变化，可导致血液透析中心律变异性降低，增加透析中心律失常的发生率，因此，降低超滤率，避免透析前后血容量的变化过大，是减少透析相关心律失常发生的重要措施[6]。故每次超滤量一般不超过干体重的3%～5%，对于容量负荷过高的患者可增加血透次数、延长透析时间以减少心律失常的频繁发生。本组提示，频发心律失常组与非频发心律失常组在超滤量≥3kg/次的平均例次上无显著统计学差异，可能与频发心律失常者年龄普遍偏大、本身不能耐受较高超滤量而调低了超滤量有关。
本组观察到，透析中发生心律失常时的临床表现多种多样，频发组所发生的323例次中43.65%患者没有任何自觉症状，因此加强对透析中患者血压、心率、心律及不适症状的监测与观察，特别是容易发生心律失常的透析中后期，尤为重要。
综上所述，维持性血透患者透析中心律失常的频繁发生是多种因素综合作用的结果，频发心律失常与患者年龄偏大、合并贫血、心肌缺血、透后低血钾等有关。对于透析中心律失常的高危患者，特别是原发病为高血压或糖尿病所继发的，或者已合并明显的贫血、心肌缺血的老年肾衰竭患者，积极治疗基础心脏病，控制高血压，改善冠状动脉供血，改善贫血，改善心肌营养等，可有效降低心律失常的发生。
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（收稿日期：2011-08-12）
