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【摘要】 目的探讨硬膜外麻醉下经尿道前列腺电切除术(TUR�P)对老年高危前列腺增生症的麻醉经验。 方法对我院近年来44例老年患者经尿道前列腺电切术麻醉的临床资料进行回顾性分析。 结果采用连续硬膜外阻滞麻醉,麻醉效果:0级35例,Ⅰ级6例,Ⅱ级3例。术中心率增快9例,血压下降8例,术中平均输液700 ml,其中有2例患者输注红细胞悬液1.5 U。 结论高龄患者行TUR�P采用硬膜外麻醉是比较安全有效的,阻滞平面完善,患者易于耐受,但术中要严密监测HR、BP、SpO2的变化。同时注意其他危及生命的并发症的处理。
【关键词】
硬膜外麻醉;老年人;前列腺增生症
前列腺增生症是老年男性常见疾病,经尿道前列腺电切除术(TUR�P)创伤小,并发症少,恢复快,是治疗老年良性前列腺增生症的主要方法之一。我院自2006年3月至2010年2月,对老年高危前列腺增生症患者在硬膜外麻醉下经尿道行前列腺电切除术44例,取得满意效果,现将麻醉情况报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组患者均高危前列腺增生症诊断标准[1],共44例,年龄70~90岁,平均73.4岁。ASA Ⅱ级23例,Ⅲ级21例。34例术前合并其他系统疾病,其中10例合并2个或2个以上系统疾病,分解为:心血管系统疾病19例、呼吸系统疾病15例,内分泌系统疾病9例,其他合并症3例。�
1.2 麻醉方法 术前30 min根据患者情况肌肉注射地西泮10 mg,阿托品0.5 mg,入室后开放静脉输入0.9%氯化钠注射液,硬膜外穿刺选择L3~4�向头侧置管,麻醉药为1.6%盐酸利多卡因或1.73%碳酸利多卡因,试验量为3~5 ml,观察无腰麻症状,经测试出现麻醉平面后注入首次剂量8~12 ml,阻滞平面控制在T��10�以下。�
1.3 术中管理 常规监测HR、ECG、INBP、SpO2、RR并常规吸O2(FiO2)。麻醉平面完善以后患者取膀胱截石位,冲洗液距膀胱表面高度为60~70 cm。糖尿病患者监测血糖,心肺功能不全者监测血气,术中补液以平衡液为主,严密观察和预防水中毒及心率减慢或血压下降。根据出血情况决定是否输血。�
2 结果
手术时间50~184 min。麻醉效果:0级35例,Ⅰ级6例,Ⅱ级3例。术中心率增快10~20次/min 9例,血压下降20~40 mm Hg 8例,因阻滞平面血管扩张和失血所致经使用麻黄碱和快速输液后恢复正常,平均输液700 ml(500~1000 ml),其中有2例患者输注红细胞悬液1.5 U。麻醉平面在T10以下,阻滞平面完善,无并发症。�
3 讨论
前列腺增生是老年男性一种常见疾病,老年人由于全身脏器功能减退,术前心、肺、脑等器官合并症多,心肺功能储备差。临床表现为血压升高,心排出量减少。手术麻醉过程中及术后并发症的发病率和病死率比年轻人明显增高,所以重视老年人病理生理特点及合理选择麻醉方法十分重要。�
3.1 手术前准备 高危前列腺增生症患者,麻醉前必须全面了解患者的身体情况,如将行手术的疾病和其他并存的疾病,各系统的功能状态、精神状态和营养状态以及目前应用或还在起作用的药物等对麻醉手术可能产生的影响,据以制订并尽快执行麻醉前的各项准备措施,以期充分治疗合并疾病,改善各系统功能。常伴有呼吸、循环、神经系统疾患,因而增加了手术的危险性。因此术前全面了解患者生理功能减退及合并症情况,估计对手术麻醉的耐受性,充分做好术前准备至关重要,对合并冠心病、高血压、糖尿病和心肺功能不全的患者术前除进行适当的体育锻炼以增强心肺功能同时要有针对性地治疗,如输注极化液,以增加心肌储备,给予扩冠、降压,使血压保持在140/90 mm Hg,由于术前恐惧,术中刺激,血压会突然升高,适当给予镇静剂。合并糖尿病患者,术前使用胰岛素使空腹血糖控制在≤8 mmol/L以下方可手术,力求使患者的身体状况能在预定麻醉和手术时达到所能达到的最佳水平,从而预防麻醉和手术的并发症,缩小风险,提高成功率和安全性[2]。�
3.2 麻醉管理 硬膜外阻滞完善,止痛效果确切,肌肉松弛满意,只要麻醉平面控制在T�9以下,很少引起呼吸循环功能抑制。在硬膜外阻滞使用局麻药时,由于老年人退行性病变,椎间孔狭窄,硬膜外腔有效容积减少[2],常用量的局麻药易引起阻滞平面过高。对呼吸和循环的影响较明显,出现血压下降,心率减慢,呼吸抑制。为此我们先输液,再用低浓度、小剂量的局麻药分次注入硬膜外腔,使麻醉平面控制在T��10�以下,同时注意观察心电图、心率、血压、血氧饱和度变化,及时调节输液速度,保持呼吸循环稳定。�
3.3 术中管理 保证麻醉手术的安全实施,主要是维持正常的呼吸循环功能[3]。老年人肺弹性减退等解剖变化,影响肺功能,增加呼吸做功。肺实质性老化性改变类似肺气肿,功能性残余气量和关闭容量增大,通气和血流比例失衡,换气功能减退。手术后患者动脉血氧分压降低的幅度随年龄而增大。故老年人术后宜吸入较高浓度的氧,至少维持24 h。此外,老年人对缺氧和二氧化碳积蓄的保护性反应减弱。同时,呼吸道的保护性反射减弱,咳嗽排痰能力下降,容易发生肺部并发症。老年人随着年龄增加,心血管功能和结构也发生衰老性退变,主要表现为大动脉壁的弹性纤维增厚。血管变硬,心壁肌层增厚,间质纤维增加,心脏瓣膜也发生钙化和纤维化改变。这种随年龄增加而发生的生理改变与上述心血管的结构改变有直接关系。血管壁弹性降低使血管阻力增加,血压增高,外周阻力增高又可使心室射血时的阻力增加,导致心壁肌层增厚,心肌间质纤维化使心室的顺应性和收缩力降低,不仅出现心输出量降低,而且心脏对循环血量改变的适应能力大为降低,易发生低血压和心功能不全,老年人心脏的电生理和机械性功能方面也有所改变,表现为心脏的最大心率反应减低及心肌收缩和舒张所需时间延长,导致心脏的储备功能降低,在评估老年人心血管功能时重要的是了解其贮备功能,目的是保证在应激状态下,心脏的射血能力是否能满足机体需要,以保证麻醉和手术的顺利实施。老年人由于植物神经功能衰退,当应用麻醉药物或麻醉方法可使血浆儿茶酚胺浓度降低迅速产生交感神经阻滞作用,以及翻身摆体位的速度过快时,均易导致严重低血压发生[4]。术中无创监测心率、血压、心电图、血氧饱和度,吸氧尤为重要。对精神紧张者输注少量的镇痛镇静剂使患者安然入睡。8例血压下降主要是由阻滞平面血管扩张和出血所致,用麻黄碱和快速输液均得以纠正。合并糖尿病患者使用4%甘露醇冲洗液,术中每15~30 min检测血糖一次,如血糖升高可使用胰岛素。�
3.4 术终管理 手术结束后,麻醉作用尚未消失,缺氧和呼吸循环抑制随时可能发生。因此必须强调术后需在呼吸循环稳定后方可离开手术室。术后24 h应继续监测生命体征、血糖、水电解质,持续24 h 吸氧,保持膀胱冲洗引流通畅,常规使用抗生素,预防切口感染和肺部并发症。
参 考 文 献 �
[1]莫彩鲜.高龄高危患者经尿道前列腺汽化电切术麻醉38例的临床探讨.广西医学,2008,30(12):1920�1921.�
[2] 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海科学技术出版社,2002:818�819.�
[3] 张培红,田斌斌.经尿道前列腺电切的麻醉处理.临床麻醉学杂志,2003,19(12):754.�
[4] 王懿春,郭曲练.经尿道前列腺切除术患者鞘内布比卡因混合舒芬太尼麻醉效果.中华麻醉杂志,2006,26:568�569. �
