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关键词：清肝行滞汤；力平脂；非酒精性脂肪性肝病 中图分类号：R256.4 文献标识码：B� 文章编号：1007-2349（2011）04-0049-03�
非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合症［1］。是一种多发、常见的疾病，西方国家人群中约有20~30%的人可发生本病［2］。在我国，随着生活水平的提高和生活方式的改变，近年来本病的发生率有日益增长的趋势［3］，已成为发达地区和富裕阶层第一大慢性肝病［4］。迄今，本病的发病机制仍尚未完全明了，也无明确有效的药物，尤其西药无相关的治疗［5］。目前，主要采取去除病因、治疗原发病、合理膳食、增加运动量、酌情选用药物等加以治疗［6］，但总体效果欠佳，且药物治疗过程中往往出现较为严重的不良反应。并在疾病的发展过程中，常伴有一系列严重的并发症［7］，极大地危害人们生命健康。笔者于2007年7月~2010年8月用清肝行滞汤联合力平脂治疗非酒精性脂肪性肝病84例，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选的168例病例均为2007年7月~2010年8月期间本院门诊或住院患者，随机分为治疗组和对照组各84例。治疗组中，男52例，女32例；年龄27~73岁，平均（58.7±4.84）岁；病程6个月~12.5 a，平均（6.5±1.3）a；体重（72.5~92.5）kg，平均（81.46±5.34）kg；体重指数（BMI）（29.87~43.45）kg/m�2，平均（35.42±6.14）kg/m�2；伴2型糖尿病31例，高血压病56例，高尿酸血症45例，轻度脂肪肝11例，中度52例，重度21例。对照组中，男49例，女35例；年龄31~74岁，平均（61.24±4.78）岁；病程7个月~13.6 a，平�均（6.9±1.5）a�；体重（69.5~89.5）kg，平均（80.41±5.76）kg；体重指数（BMI）（29.58~41.36）kg/m�2，平均（34.28±6.35）kg/m�2；伴2型糖尿病33例，高血压病59例，高尿酸血症48例，轻度脂肪肝10例，中度56例，重度22例。2组在性别、年龄、病程、体重和体重指数、合并症、脂肪肝分级等方面比较，均无显著性差异（�P�>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 ①西医诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［8］所规定的的标准；②中医证候诊断符合国家食品药品监督管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》［9］规定。中医辨证属肝胆湿热、气血瘀滞证；③年龄18~75岁，预计生存期3个月以上；④无心、肝、肾、脑、造血等其他系统严重疾病。否认妊娠、哺乳期。⑤试验前1个月未服用影响疗效观察的药物。
1.3 治疗方法 2组均予控制饮食，加强运动的基础治疗。力平脂200 mg，口服，每日1次。治疗组加用清肝行滞汤，水煎，每日1剂，分早晚2次口服。4周为1个疗程，连续3个疗程。
清肝行滞汤组成：茵陈20 g，苦参9 g，垂盆草30 g，田基黄30 g，菊花9 g，草决明9 g，柴胡9 g，青皮9 g，丹参30 g，生山楂20 g，郁金20 g，陈皮9 g，白术15 g，泽泻20 g，甘草6 g。
1.4 观察指标 治疗前后分别作CT（测CT值）、B超、肝功能（ALT、AST、Υ-GT）、血脂（TG，TC、HDL-C、LDL-C）、空腹胰岛素、瘦素、胰岛素抵抗指数、血尿酸、心电图及血、尿、粪常规等。
1.5 统计学方法 用SPSS10.0版软件进行统计处理，组间计数资料采用χ�2检验，计量资料均采用�t�检验，�P�［9］相关标准制定。临床治愈：临床症状体征消失，肝功能、血脂、B超恢复正常，肝/脾CT比值>1，中医证候积分下降≥95%；�显效：�临床症状、体征明显改善，肝功能恢复正常或指标下�降>50%�，TC下降≥20%或TG下降≥40%，B超基本正常或近场回声稍增强，远场回声衰减不明显，肝内血管状结构可见，肝/脾CT比值改善一个等级，中医证候积分下降≥70%；有效：临床症状、体征改善，肝功能未恢复正常但指标下�降≥20%�，TC下�降≥�10%或TG下降≥20%，B超基本正常或近场回声稍增强，远场回声衰减不明显，肝内血管状结构模糊情况有所改善，肝/脾CT比值有所改善，中医证候积分下�降≥30%；�无效：临床症状、体征无改善或加重，肝功能、血脂、B超未达上述要求，肝/脾CT比值无变化或降低，中医证候积分下降0.05）。见表4。
2.3.5 2组治疗前后空腹胰岛素（FINS）、瘦素（LEP）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、血尿酸（UA）变化比较 治疗组FINS、LEP、HOMA-IR、UA降低程度明显高于对照组，组间差异均有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
NAFLD是一种以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合症。多种原因和疾病可诱生本病，但其发病机制至今仍未完全明了，被广泛认同的是“二次打击”学说。一系列研究表明，本病的发生、发展与胰岛素对抗（IR）密切相关，认为多种因素引起的IR，导致外周脂肪动员增加，游离脂肪酸增加，肝脏脂肪代谢障碍，使甘油三酯合成增加，排泄减少，肝细胞内脂肪贮积，细胞脂肪变性。并在此基础上，通过一系列反应，启动不饱和脂肪酸的氧化过程，产生氧化应激和脂质过氧化，形成对肝脏的第二次打击，进一步加重对肝细胞的损伤。瘦素是一种由脂肪细胞合成和分泌的肽类激素，能反馈性地抑制脂肪细胞的合成，增加能量释放，促使机体减少摄食。瘦素水平过高就会造成瘦素抵抗。越来越多的研究发现，瘦素与胰岛素对抗、代谢综合症及本病的发生有密切的关系［10］。
力平脂是第二代苯氧芳酸类药物，能抑制VLDL和TG的生成并使其分解代谢增多，降低血LDL、TC和TG；还使载脂蛋白A1和载脂蛋白A生成增加，同时升高HDL。并有降低血尿酸的作用。但本药使用过程中常发生胃肠道、神经系统等的一系列不良反应。
NAFLD属中医学“胁痛”、“积聚”、“肝癖”等范畴。缘起饮食不节、七情内伤、劳倦过度等，日久导致脾胃受损，运化失职，痰湿自生；湿阻气滞，郁而化热；气滞血瘀，气血交滞；热毒痰湿、滞气瘀血久蕴于肝，则酿生本病。笔者认为本病中医病机为热毒痰湿，气滞血瘀。
清肝行滞汤以茵陈、苦参清肝化湿；垂盆草、田基黄清解肝经热毒；菊花、草决明疏解肝经风热；柴胡、青皮疏肝理气；丹参益气血、散瘀血；生山楂散血和胃；郁金行气活血；陈皮、白术健脾化湿；泽泻利水渗湿泄热；甘草调和诸药。全方合奏清热解毒，健脾化湿，行气活血之效。现代医学研究证实，方中茵陈具有保肝利胆、抗病毒和降血脂的作用［11］；苦参碱可以通过增加抗氧化能力而改善血脂紊乱、保护肝功能［12］；垂盆草、田基黄均具有明显的保肝作用［13~14］；草决明能抑制血清胆固醇升高、明显增加血清HDL-C的含量及提高HDL-C／TC比值，改善体内胆固醇的分布，并能反馈调节低密度脂蛋白的代谢，并有保肝作用［15］；丹参具有改善微循环，增加肝血流量的作用，促进脂肪在肝中的氧化，降低肝组织中脂肪含量，并具有清除自由基和抗脂质过氧化作用［16］；生山楂具有减轻脂质在器官沉积，抑制胆固醇合成的作用［16］；陈皮具有很强的抗氧化活性和降低胆固醇、VLDL、LDL、胆固醇及甘油三酯的作用［17］；泽泻中有多种降血脂药理活性的成分，泽泻的醇提物和水提物均有良好的降脂作用［18］。
清肝行滞汤联合力平脂治疗NAFLD能显著地提高临床治疗效果，改善临床症状和肝功能指标，调节和降低血脂水平，降低FINS、LEP、HOMA-IR、UA等指标，其功效和作用同时为祖国医学理论和现代医学研究所证实。
本临床观察表明，清肝行滞汤联合力平脂能多方位、多靶点有效地治疗NAFLD，且无明显的不良反应。目前，随着人民生活水平的提高和生活节奏的改变，如NAFLD此类与生活方式密切相关的疾病日益增多，中医、中西医结合治疗在此类疾病治疗上有较大的空间和优势，应进一步加以总结、运用，这也是本临床观察给予的启发。
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（收稿日期：2010-12-28）
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