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中图分类号：R657.4 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-7-0086-02 【摘 要】探讨胆总管结石患者行悬吊式腹腔镜胆总管切开取石术的手术配合，消除常规气腹腹腔镜手术对患者的不利影响，熟练掌握悬吊式腹腔镜装置在术中的应用，避免气腹并发症，拓宽腹腔镜手术范围，增加手术安全性。
【关键词】腹腔镜悬吊式 胆总管切开取石 术中配合
悬吊式腹腔镜是指利用悬吊装置机械性地提拉或拱升手术野上方的腹壁来代替营造腹腔镜手术所需的空间，避免气腹并发症，拓宽腹腔镜范围，增加手术安全性，我院开展了4例胆总管切开取石术，现将术中配合及注意事项总结报告如下:
1 麻醉方式与体位�
麻醉―气管内插管全麻或硬膜外麻醉。体位―患者取平卧，头高脚低，左侧倾斜30°位。
2 术前准备
2.1 术前做好访视，了解病人的基本情况；并了解医生手术步骤及术中特殊用物。
2.2 手术所需仪器 冷光源、摄像系统、显示器、胆道镜(可备双摄像系统)、悬吊式腹腔镜、器械、高频电刀。
2.3 悬吊式腹腔镜装置 包括腹壁提拉器和支撑、保持其提升状态的机械臂由纵臂和横臂组成，纵臂固定于术者对侧的手术床上，横臂通过马蹄链提起克氏针。
2.4 常规腹腔镜器械及悬吊式腹腔镜器械 五叶钳、止血电针、5mmTrocar 10mmTrocar、10mm转5mmTrocar、塑料Trocar、1mm-2mm腹壁穿刺针、硅胶切口保护套。
2.5 传统开腹手术器械 直角钳、长弯钳、扁桃体剪、艾利克钳、KD粒、剥离子、梅氏剪、长持针器、腹腔吸引头、T管、普通尿管(12F)、腹腔引流管、取石钳、敷料包。
2.6 检查各仪器设备处于功能状态。
3 术中配合
3.1 洗手护士术中配合 (1)提前15min上台检查并整理器械，与巡回护士共同清点器械。(2)配合医生常规消毒手术野并铺手术巾。(3)与巡回护士配合连接各种管道，导线并固定及检查调试清晰度，并安装机械臂。
3.2 手术步骤
3.2.1 (1)取剑突与脐中点水平线，提起腹壁，穿入1―2mm腹壁穿刺钢针，间距10cm，为防止损伤患者皮肤及自我防护，将钢针锋利端用普通尿管套住，用悬吊柄固定两边，将腹壁悬吊起。然后把卷链器固定到机械臂并调节高度。(2)取剑突下1cm，脐下缘或上缘，将塑料套管与弹簧穿刺管芯一并旋向腹腔内，拔去穿刺管芯，将塑料套管留在腹壁孔内，置入内镜。(3)在内镜监测下依次完成腹壁操作孔，右锁骨中线肋下2cm，腋中线平脐为穿刺点，先置入5mm塑料套管，后须扩口置入硅胶切口保护套。(4)穿刺完毕后，调整体位，递悬吊式腹腔镜操作钳。
3.2.2 (1)分离解剖胆囊三角，处理胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。(2)备腹腔镜胆总管穿刺针，穿刺胆总管。抽吸胆汁，证实为胆总管后，6x17圆针0#慕丝线缝两针牵引线，用蚊式钳提起牵引线。(3)递11#刀切开胆总管前壁约2cm，吸除胆汁，同时备好胆道镜。置入胆道镜探查，递取石钳或取石网取石。(4)取尽结石后冲洗胆总管，再次用胆道镜探查无残留结石及狭窄，递修剪好并已冲洗的T管置入胆总管内，6x17圆针0#慕丝线间断缝合，使胆总管切口完全闭合，向T管内注入生理盐水，观察无漏液后止血并安置腹腔引流管，吸净腹腔积液。甲硝唑清洗，清点物资器械数目相符后，10x20号三角针1#慕丝线缝合切口。
4 仪器及器械的清洁保养
4.1 熟悉仪器的性能、使用方法严格按照规程操作。
4.2 使用或清洁仪器的时候应注意轻拿轻放，避免受损。
4.3 术后严格按照内镜的清洗及消毒规程操作，对内镜进行酶制剂浸泡―清洗―浸泡消毒―干燥表面及管腔―上油―收归器械柜内存放。
4.4 导管、导线及摄像头、光纤不可折叠及弯曲打折。
5 要特别注意清点置入患者腹腔内的止血纱条和钛夹的数目，并留意每一粒结石的去向
6 巡回护士配合
6.1 术前一日探视病人，向病人介绍手术过程并加深了解，以解除其对手术的恐惧，做好心理护理，使病人能正
确对待手术，予以积极配合。
6.2 手术日仔细核对病人。
6.3 术前固定好病人体位，掌握仪器的使用，与洗手护士一同连接好各管道、导线，安装机械臂。
6.4 术中根据手术要求调整患者体位及仪器各参数，及时提供手术所需物品。
6.5 术后覆盖伤口，固定标识各引流，并固定好标本。
6.6 待生命体征平稳后送患者回病房，做好交接班。
7 术后讨论�
腹腔镜手术在临床已得到广泛开展，而在非气腹条件下施行腹腔镜手术，可以消除常规气腹腹腔镜手术对患者的不利影响。经过近几年的探索与实践，悬吊式腹腔镜外科手术业已发展成为现代腹腔镜外科领域的一个重要分支。�
气腹高压不仅对心、肺有很大的不利影响，而且使肝、脾、肾等腹内重要脏器的血液灌流也明显减少，而非气腹状态下上述不利影响很小，悬吊式腹腔镜手术中外科器械(如血管钳)可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内进行电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，即使肥胖患者术野也很清晰，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，且仍然保持手术野的清晰，综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点。对于盆腔有粘连的病例，可以辅以低压气腹操作：对于粘连更甚者，辅以气腹，暴露更佳，完成粘连松解后再放气操作，这样有利于缩短手术时间。由于气腹压力低，仅为短时间使用，患者亦无明显气腹不适感。�
因此我们要充分认识到悬吊式腹腔镜手术相对于气腹腹腔镜手术的优势和局限性，才能更好的用这门技术造福于患者！
8 体会
8.1 手术室护士应熟悉手术的全过程。
8.2 各项设备应于手术前摆放于适当的位置并调整好，以利于手术顺利进行。
8.3 必须熟练掌握腹壁提拉装置的安装、使用，掌握各种腹腔镜手术特殊器械的使用方法及性能。
8.4 密切关注手术中病人的情况，以防术中灼烧。
8.5 加强腹腔镜各种设备的保养和保管，术后按内镜清洗流程清洗整理器械，只有具备以上各种条件才能很好的配合医生完成手术。
