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【摘要】目的:探讨局部小切口手术复位治疗跟骨骨折的疗效。方法:回顾性分析我院2007年6月至2009年6月收治的32例跟骨骨折采用局部小切口手术复位治疗的临床资料。结果:本组32例手术切口均获I期愈合,无感染,无皮肤坏死。随访6～22个月均获骨性愈合,切口处无疼痛。按Maryland足部评分系统评价术后功能,优25足,良3足,可3足,差1足,优良率87.5%。结论:在跟骨骨折的小切口手术复位治疗中,应尽量做到术前对骨折和软组织情况进行仔细评估,并进行规范可行的治疗,术中注意无创原则,更不能忽视术后的规范治疗,从降低跟骨骨折治疗中的并发症。
【关键词】小切口;跟骨骨折;皮肤坏死
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-159-1
跟骨是构成足弓的主要成分,使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性,使跟骨骨折一直受到人们的重视。跟骨骨折是临床上常见的骨折之一,在全身骨折中占2%,在跗骨骨折中占60%,多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起,少数为撕脱骨折,近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手术复位治疗跟骨骨折32例,疗效满意,现总结报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手术复位治疗跟骨骨折32例(32足),其中男28例,女4例;年龄15-68岁,平均31.5岁。均为高处坠落所致。按Sanders分型:Ⅱ型10足,Ⅲ15足,Ⅳ型7足。伤后X线片显示Bohler角为12°-15°,跟骨轴位片显示跟骨有不同程度增宽;伤后至就诊时间:2h内12例,12h内10例,24h内6例,24h后4例。
1.2治疗方法
本组所有患者都采用局部小切口手术复位治疗,患者采用仰卧位俯卧位均可,手术在止血带下进行。外侧取平行于距下关节的小弧形切口,术中各层均锐性切割,保护腓肠神经,将腓骨长短肌腱及腱鞘均推向上方,在腱鞘底面紧贴跟骨外侧壁暴露跟骨及距下关节面,软组织与皮肤不分离。若无跟骰关节损伤切口至跟骨前半部即可;内侧取跟骨内侧的小斜切口,术中将踝管内肌腱推向前方,血管神经留在后下方,部分走向足内侧的血管分支结扎,显露跟骨内侧骨壁、骨折线和载距突边缘。在直视下将骨膜剥离器插入内侧骨折线内撬拨,使外移的跟骨后部分靠近载距突骨块,以恢复跟骨高度,并纠正跟骨内外翻,必要时粗隆部横穿钢针向后下方牵拉以帮助复位。在外侧切口内将距下关节后关节面外侧部撬起复位,再将爆裂膨隆的跟骨外侧壁复位。若骨折相对简单复位后稳定,仅用1―3枚空心加压螺钉横行固定或微型钢板固定。因其占据面积小,创伤有限,不需大范围剥离,螺钉的方向及长度均通过内侧切口在直视下掌握。切口关闭后内外侧切口均放置引流,适当加压。
2结果
本组32例手术切口均获I期愈合,无感染,无皮肤坏死。随访6～22个月均获骨性愈合,切口处无疼痛。按Maryland足部评分系统评价术后功能,优25足,良3足,可3足,差1足,优良率87.5%。
3讨论
跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗,各种方法的适应证一直未有统一标准,目前除治疗目的达成共识外,有关处理的很多方面仍存在争论。非手术治疗问题多,闭合复位难以维持骨折复位,可引起后足的增宽,距下关节活动度减少,肌力不平衡或发生骨关节炎。手术内固定治疗可达到精确的解剖对位,有利于跟骨生物力学恢复。在手术时间选择上,手术延迟至骨折后7d以上,直到骨折部位的皮肤再次出现皮纹皱褶,可以明显降低伤口并发症发生率。因而延迟手术以及在延迟手术期时将患肢抬高,使用冰袋外敷,可以有效地保护软组织,减少皮肤肿胀,这样可以有效做到无张力关闭切口,降低并发症发生率。
术中外侧壁缘下应放置引流以防止术后血肿形成,术后3周不应活动以减轻皮瓣下的剪切力。在手术中,切口的选择是主要因素,小切口能为跟骨骨折复位内固定提供充分的暴露,向前暴露至跟骨前结节,向后暴露至跟骨结节上部,牵拉切口上缘可轻易暴露跟距后关节面,牵拉切口下缘可暴露跟骨体部下缘,因此在斜形切口为跟骨骨折的复位和内固定提供了充足的暴露空间。同时术后踝关节功能位石膏固定至拆线,以利于外侧韧带等软组织结构的修复。患肢抬高和主动功能锻炼有利于血液的回流,进而消肿。但对于一些严重骨折而言,小切口手术则应慎用,术前应作好充分的准备,并非是因为骨折的形态复杂,小切口下无法辅助完成理想的复位,而是由于小切口技术需要不断的盐水灌注以维持关节腔的充盈。手术中需注意:①彻底清除跟骨骨折附近的瘀血块及嵌入的软骨组织。②积极利用各种技术以扩大镜下骨折部的观察视野。对可进行缝合修补的跟骨骨折病人,应先复位固定骨折,后行小切口手术治疗。③骨折复位尽可能使关节面达到解剖复位,内固定坚强有效,跟骨骨折复位后的充分植骨。术后应注意观察和适当的抗凝、消肿等治疗。
总之,在跟骨骨折的小切口手术复位治疗中,应尽量做到术前对骨折和软组织情况进行仔细评估,并进行规范可行的治疗,术中注意无创原则,更不能忽视术后的规范治疗,从降低跟骨骨折治疗中的并发症。
参考文献
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