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【摘要】 目的 探讨小儿肱骨髁上骨折的手法整复后分别采用石膏固定和小夹板固定对疗效的影响。方法 将80例小儿患者随机平均分为两组，夹板组40例，整复后小夹板固定，石膏组整复后石膏固定，观察两者在疗效方面的差异。结果 小夹板固定组和石膏固定组两组患儿的疗效优良率分别为90%和92.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种外固定均可应用于小儿肱骨髁上骨折治疗，小夹板固定小儿肱骨髁上骨折具有简便、易换药等优点，但小夹板难以达到长期“维持旋后位”，石膏托一定程度上限制了前臂的旋转活动而牵涉骨折远端的移位。
【关键词】肱骨髁上骨折；手法整复；小夹板外固定；石膏固定
小儿肱骨髁上骨折是一种常见多发损伤,占小儿四肢骨折的3%~7%,肘部骨折的30%~40%,其中伸直型占90%左右。好发于5~8岁儿童。临床上多数可采用手法闭合复位外固定治疗肱骨髁上骨折，优点是方法简单，骨折愈合快，功能影响小。本院自2006年1月至2008年1月，对小儿肱骨髁上骨折在手法复位后分别采用小夹板和石膏固定治疗，分析其疗效和优缺
点，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月至2008年1月来我院治疗肱骨髁上骨折患儿80例，年龄3~14岁，男48例，女32例。骨折符合此诊断标准［1］，均为闭合性骨折．其中无移位骨折占46%，伸直型占39%，屈曲型约占15%。首诊患者占80%，伤后就诊时间1 h~3 d。骨折发生在右臂居多，占64%。均无血管神经损伤等损伤。80例患儿随机分为夹板组40例和石膏组40例，两组在性别、年龄、发病部位、骨折类型等方面无显著差异，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位 以右侧左侧伸直尺偏型骨折为例，一助手双手握患儿上臂上段，一助手握患儿前臂手腕处，对抗持续牵引3~5 min，以纠正旋转及短缩移位，术者立于患肢尺侧，双手拇指挤压骨折远断端向桡侧，其余四指环握近折端向尺侧，以纠正侧方移位。然后术者双手拇指抵住尺骨鹰嘴，余四指环握近端对抗用力的同时，嘱前臂纵轴牵引助手同时屈肘90°，复位成功。桡偏型纠正侧方移位时，术者手放位置及整复用力方向与尺偏型正好相反。屈曲型骨折纠正旋转，重叠短缩移位及侧方移位与伸直型相同，纠正前后移位时术者应双手拇指抵住肘窝向后推近折端，余四指环握近折端向前用力，同时嘱远侧牵引助手伸直肘关节。
1.2.2 石膏固定 复位满意后，伸直型骨折屈肘90°~100°石膏托前臂旋后位固定，为防止肘内翻畸形，石膏塑型时可将肘轻度外翻位固定。屈曲型骨折伸直60°~70°位固定为佳。石膏长度为肱骨上1／3中段至掌指关节，固定4~5周。住院期间需每天观察末稍血液循环，及时调整绷带松紧度。
1.2.3 小夹板固定 备杉木皮若干，手法复位满意后，根据患者健康侧肘部定制夹板大小及长短，后侧夹板要求由上臂中段至腕关节，两侧由上臂中段到肘下1~2 cm。夹板平垫放在肘前方，梯型垫放在肘后方；有尺偏畸形者将塔形垫放在外髁上方，梯形垫放在内髁部。尺偏者前臂旋后位，桡偏者前臂旋前或中立位固定。伸直型固定于肘屈>90°，屈曲型固定于半屈位。上臂部夹板以3条布带捆扎，前臂部的前后板用绷带包扎固定。再用“8”字绷带固定法维持其位置，将前臂保持在中立位置，然后用三角巾悬吊患肢于胸前。
1.2.4 术后处理 骨折第1周内3 d拍X线片1次，以后每周拍片1次至骨折愈合，随时了解骨折对位情况，发现问题及时处理。及时进行手与腕部的功能锻炼。
1.3 疗效评定标准 优：肘关节屈伸受限10°以内，内翻5°以内。良：肘关节屈伸受限11°~20°，肘内翻6°~10°。可：肘关节屈伸受限21°~30°，内翻11°~15°。差：肘关节屈伸受限30°以内，肘内翻15°以上。
2 结果
所有病例均获随访，随访最长时间1.5年，最短6个月，平均1年。依据上述标准评定，愈合时间最长为40 d，最短为20 d。两组疗效如表1。
3 讨论
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤之一，肘内翻的发生率达30%。当暴力来自肱骨髁前方，引起尺偏型，肱骨髁被推向后内方，内侧皮质骨首先受到挤压而发生一定程度的塌陷。骨折移位后前外侧骨膜因近折段向前外方移位而断裂，内后侧骨膜仍保持完整。肱骨髁上骨折如不能解剖复位，必将造成畸形愈合。骨折部位皮下脂肪丰富，骨折远端手感不明显，难以把持，肢体短，借力不便［2］，因此，复位后近侧骨折段容易向尺侧移位。而尺倾者易发生了肘内翻［3］，预防的关键是充分矫正和避免骨端尺偏成角。故手法复位需注意以下几个问题：①手法复位必须及时、正确一次成功，防止反复整复。骨折端磨损复位后稳定性差，易畸形愈合；②助手纵向牵引必须力量适宜，既保证骨折断端分离良好，利于术者整复，避免牵引力量太大造成神经血管牵拉伤及软组嵌入；③防止肘内翻畸形，在整复时宜桡侧嵌插，尺侧张口，旋后位固定，在石膏塑型时宜轻度外翻。
除了准确的复位，正确的固定在临床上显得很为重要。石膏固定和小夹板固定均可选用。小夹板固定具有质轻，弹性、韧性及通透性的特点，且容易换药等优点。但是小夹板固定,容易出现松动,难以达到长期“维持旋后位”，如果过紧捆扎,又易引起压迫损伤,造成前臂缺血性肌挛缩的发生［4］。上肢屈肘位旋后位石膏托外固定,不会引起压迫损伤,一定程度上限制了前臂的旋转活动而牵涉骨折远端的移位，防止前臂前旋,从而最大限度保留前臂旋转功能和减少肘内翻发生［5］ ;而且可在肿胀消退后,用石膏卷缠绕加强石膏托来保证断端的稳定。这样就避免了护理上的麻烦,也防止了压疮、神经损伤的出现。固定时间一般为3~4周，过长易造成肘关节粘连挛缩，影响肘关节功能。早期的功能活动对于保证肢体功能完全顺利地恢复相当重要。骨折早期1、2周内行握拳伸指和屈伸腕关节等活动，中期3，4周内行耸肩行屈肘等活动。2周骨折稳定后伸直型给予逐渐加大肘关节角度，而屈曲型则逐渐屈曲患肘，有利于早期功能锻炼，避免肘关节僵硬。4周后拆除固定，鼓励患者积极主动进行肘关节屈伸活动。伸直型宜作屈肘活动，屈曲型宜多做伸肘活动。手法整复及石膏外固定或小夹板固定都是治疗肱骨髁上骨折的有效方法,通过本研究临床观察，疗效没有差异性，但是从避免肘外翻等方面考虑，选择石膏外固定较好。
参考文献
［1］ 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准．南京大学出版社，1994：164.
［2］ 肖林科．肱骨远端全骺分离的诊断与治疗.中国骨伤，2004，17(3)：171.
［3］ 王世清．并发肘内翻机制的探讨.中华骨伤科杂志，1985,5:83.
［4］ 吴新,胡耀元.院前早期处理失误肱骨髁上骨折52例的治疗与分析.骨与关节损伤杂志,1995,10(3):172.
［5］ 苏尚庆.肘内、外翻畸形的手术治疗和并发症.骨与关节损伤杂志,1995，10 (2):106.
