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【摘要】 目的 探讨乳腺癌根治430例手术区域早期并发症81例(占18.8%)的最佳治疗。方法 81例患者均为女性,其中61例实施改良根治,20例行标准根治(包括1例双乳)手术区域出现皮下积液51例;大出血3例;皮瓣不同程度缺血坏死27例。结果 其中3例术后大出血二次手术清除积血,严密止血;51例积液皮瓣网状小切口多管引流,加压包扎。27例皮缘坏死切除二期缝合,部分皮瓣坏死切除中厚皮片移植等均获得较好的临床效果。结论 笔者认为,早期治疗局部并发症使创面愈合为患者争取了早期综合治疗的机会。
【关键词】乳癌根治;手术区域;早期并发症
The treatment experiences of 430 radical mammary cancer patients in which 81early complication patients
WANG Guiqing WANG Pei,FAN Jinyu.Surgical oncology of Xinyang Municipal Central Hospital,Henan,464000,China
【Abstract】 Objective Exploring the best treatment methord of 430 radical mammary cancer patients in which 81 patients(18.8%)operative region early complication.Methods All the 81 patients are females,in which 61 patients carry out improving radical cure,20 patients carry out standard radical cure(include 1 patient breasts).51 patients operative region appear subcutaneous effusion;3 patients appear hemorrhea; 27 patients skin flap ischemia and necrosis differ in degree.Results 3 patients hemorrhea after operation and then were operated again to be clean out hematocele,and intensive hemostasis; 51 patients were carry out effusion skin flap reticulate miniopen manidoldtype drainage and pressure dressing.27 patients cuticular border necrosis excision secondary suture.we get very good clinical effect in partial skin flap necrosis excision thickskinned transplant etc.Conclusion Writers think early curing local complication,making wound healing is good; it wins early comprehensive cure opportunity for patients.
【Key words】Radical mammary;Cancer operative;Region early complication
乳腺癌标准或改良根治,手术范围创伤大,创面广,皮下积液和皮瓣坏死都是临床最常见的早期并发症,严重影响患者术后恢复过程。住院时间长,经济负担重,思想压力大。直接影响患者术后放化疗的实施,笔者对81例乳腺癌患者,术后皮下积液,皮瓣坏死者经早期积极综合治疗后,积液很快消失,皮瓣伤口在最短的时间完全愈合。
1 临床资料
1.1 一般资料 本科自2004年5月至2009年5月共施行乳腺癌根治430例,其中手术区域积血积液,皮瓣坏死81例(占18.8%)均为女性,年龄22~93岁,平均56岁。国际TNM分期:Ⅰ期18例;Ⅱ期42例;Ⅲ期17例;Ⅳ期4例。术前术后均病理确诊。
1.2 手术方法 标准根治20例(包括1例双乳)改良根治61例。手术切口纵梭状73例,横梭状7例,纵梭状加原位健康全厚皮回植1例(外上象限肿瘤溃烂皮肤严重缺损,利用纵梭状切除,乳头下方健康皮经返鼓取皮,近肿瘤端皮缘快速病理无癌残留,将全厚皮片移植皮肤缺损处缝合固定),皮瓣游离均为徒手刀片锐性分离,保留真皮下血管网层。引流方式:胸骨旁及背阔肌前缘各放置橡胶引流管一根,将引流管前端10 cm剪多个侧孔,便于引流。两引流管接T型管再与负压瓶胶管连接,保持持续负压,胸带加压包扎压力适中。术后引流72 h左右,打开敷料检查皮瓣颜色、有无积液,有积液调整引流管或于积液低处皮瓣纵形多个小切口(0.5~1.0 cm)在加压包扎,无积液也无引流液后全部拔除引流管。
1.3 并发症 术后9 h以内大出血3例,急行手术止血后痊愈,皮下积液51例,单纯皮瓣坏死27例,全部患者总住院天数7~14 d痊愈,无死亡病例。
2 讨论
2.1 乳腺癌根治术的皮瓣分离范围较大,故术后皮瓣坏死是较常见的并发症,笔者通过近5年来的临床观察统计,手术区域早期并发症中皮瓣坏死率占6.3%,与国内外报告皮瓣坏死率有所下降,引起皮瓣坏死的主要原因是皮瓣血供及营养障碍,笔者的体会是:①根据肿瘤的部位,设计切口,在设计时要充分考虑切口与肿瘤间的距离,一般切缘与肿瘤正常边界≥3 cm;②皮瓣的血供主要来自基底周围的血供,还有赖于早期创面血浆渗出供给皮瓣营养,使皮瓣与胸壁之间建立新的血供关系或皮瓣本身具有良好的真皮下血管网。而引起皮瓣缺血坏死的因素有很多:①皮瓣分离太薄或电刀分离时电凝电流输出量过大损伤真皮下毛细血管网;②皮肤切除过多,皮瓣缝合张力过大;③术后加压包扎过紧,影响皮瓣血供;④大量皮下积液,导致皮瓣漂浮,使皮瓣与胸壁之间新生血供不能建立等,均可发生皮瓣皮缘坏死。早期治疗:术后检查创面,发现有青紫、发黑皮瓣或皮缘压之不褪色、无弹性,针或者刀尖刺无出血,坏死区与正常皮肤分界明显。该区域皮瓣及皮缘已经发生不可逆性坏死,立即切除坏死组织,无张力且不影响血运者直接拉拢缝合,如切除范围较大创面严重缺损,于患肢上臂徒手取下中厚皮片移植创面,局部加压包扎48~72 h,打开敷料换药,皮片红润,移植皮片全部成活。皮瓣坏死合并皮下积液,应早期切除坏死组织,敞开切口换药,有利于积液排出,待积液完全消失后再给皮肤缺损创面Ⅱ期植皮。
2.2 皮下积液是很常见的并发症,本科近5年实施乳腺癌根治术430例,皮下积液51例,占11.9%。其发生的主要原因是:①术后创面组织液及淋巴液渗出过多;②引流不畅或引流管拔除过早;③患侧上肢上抬功能锻炼过早或动作过大,导致皮瓣与胸壁分离;④保留皮瓣过多,皮瓣松弛没有适宜的张力,皮瓣与胸壁间存在死腔及创面加压包扎过松等。早期治疗:①早期积液皮瓣与胸壁还没有牢固粘连,调整引流管轻轻推挤积液到引流管处,便于引流;②积液面积小的经反复针刺抽液并加压包扎;③面积较大的在皮瓣积液低处作纵形网状小切口(0.5~1.0 cm)并多个半管引流、加压包扎,直至无积液渗出后去除半管;④反复多次抽吸积液或切开引流仍不能控制的多半考虑淋巴液漏,于皮瓣积液中央处切开约1 cm切口,将积液排出后用干纱布压挤吸净残余积液,用生物纤维蛋白胶5 ml均匀注入喷洒创面,局部加压包扎,均可达到一期痊愈。
2.3 术后大出血是乳腺癌根治术后少见的危急并发症,本组发生3例,占0.7%,其中两例标准根治,1例改良根治术,术后3~9 h患者面色苍白,述头晕,出冷汗,脉搏细速,血压偏低,负压引流瓶引流液颜色鲜红。量>50 ml/h,术野皮瓣青紫,隆起有波动感,立即二次手术,拆开切口,清除积血及血凝块,发现胸骨旁胸大肌内侧缘有穿枝血管电凝脱痂,给予结扎止血,另两例均为创面渗血及小活动性出血给予电凝止血。术后继续引流并局部加压包扎,给予输血补液纠正贫血,术后恢复良好。
体会:乳腺癌根治术后较为常见并发症皮下积液,皮瓣坏死及大出血,只有提高对术后早期并发症的认识,术后严密观察病情的同时,还要注意创面及引流情况,并对出现的并发症进行及时合理的治疗。才能提高乳腺癌手术的安全性,减少患者痛苦,使创面达到早期愈合,缩短住院时间,保证术后综合治疗的顺利进行。
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