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【摘要】 目的 审核我院住院病案、考核抗生素使用情况。方法 随机抽取全院各科住院病案,根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》,对不合理的抗生素用药病案进行分析、评价、分类统计、公示、督导。结果 共审核病案2546份,其中抗生素病案1912份,存在不合理用药1457份,抗生素使用占75.09%;不合理用药病案占57.22%,分别在无指证用药(药敏低、经验用药)、超剂量,联合用药,给药方案(重复用药)、适应证、溶媒选用、以及给药时间不当,存在商品名等方面存在问题。结论 我院抗生素使用基本符合抗菌原则,但存在着一些问题,临床药师积极参与指导;抗生素的合理使用在参与前后的变化来体现抗生素的合理使用。取得很好的效果仍需进一步提高。
【关键词】 抗生素;合理用药;临床药师;不合理病案分析
如何合理应用抗菌药物,是目前医疗机构和临床药师、医师面临的常见问题;我院对抗生素的合理使用非常重视,责成药研室主抓该项工作,为促进抗生素的合理使用,我院药研室中的临床药师定期对全院病案各科室抗生素使用情况随机进行督导检查、抽查,统计分析抗生素的应用情况,针对不合理情况及时进行督导,通知科主任、主治医生限期整改,并跟踪检查,并把共性问题在院周会、院内局域网公布,对不合理用药进行评价,以期达到合理用药的目的。
1 资料与方法
随机抽取2009年度住院患者运行、终结病案,共2546份病案,分布全院各药品使用科室。手术科室、非手术科室;根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]文件精神及药品说明书、公开发表的国内外文献等,对病案中抗生素的适应证、合并用药、用法、用量、配伍、等情况进行分析评价,总结、分类统计。
2 结果
2546份病案中,使用抗生素病案共有1912份,占查病案总数的75.09%,其中使用抗生素病案有1057份病案中存在多项不合理之处,不合理用药病案占使用抗生素病案的55.28%。具体情况见表1。
表1
不合理使用抗生素概况及所占使用抗生素病案百分比
存在的问题例数(n)所占百分比例(n/1912)
抗生素选择不合理502 /1912=26.25%
联合用药不合理742/1912=38.8%
用药时间不合理�(ⅠⅡ类切口超限使用)212/1912=11.08%
用法用量不合理437/1912=22.86%
溶媒选用不合理114/1912=5.96%
无指证用药326/1912=17.05%
3 讨论
抗生素使用不合理,不但影响治疗的效果,而且会引起严重的不良反应,并导致细菌产生耐药性及药源性疾病。我院抗生素的应用也同样存在一些不合理之处,现将主要存在问题讨论如下。
3.1 抗生素的选择不合理,档次偏高 在抽查的病案中手术科室抗生素使用率95.48%,预防用药,经验用药现象严重,药敏率严重偏低,在没有细菌感染的情况下,(没有培养、体温不高),抗生素的选用起始在二代头孢、三代头孢、三代喹诺酮站抗生素使用的35.42%,严重违反了《抗菌药物临床应用指导原则》。
3.2 同类或拮抗药联用 在抽查的不合理联用病案中,同类药物联用及产生拮抗作用的药物联用现象较多。占38.8%例如,诊断为胆囊炎;使用安曲南1.0、头孢呋辛2.0,以上均为同类药物,作用机制或作用方式相同合用,可增加药物的毒性反应或因诱导灭活酶的产生和竞争同一靶位而出现药物拮抗效应。
又如诊断为上呼吸道感染应用头孢曲松钠注射液静脉滴注的同时加用一组红霉素注射液静脉滴注。此种联用为速效杀菌剂与速效抑菌剂的联用。由于速效抑菌药使细菌迅速处于静止状态,从而使速效杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用,其结果可能使其疗效降低。病历中出现将青霉素类或头孢类药物与大环内酯类药物或克林霉素联用,一类为繁殖期杀菌,一个为抑菌剂,两者合用降低前者药效,应避免[2],还有联用阿莫西林/克拉维酸与头孢派酮联用,两者抗菌谱类似,竞争同一受体,产生拮抗作用,降低药效,增加毒性。
3.3 日一次超剂量使用 在抽查的不合理病案中用法用量不合理所占比例最大为22.86%(437/1912)。多数病案抗生素如头孢唑啉6.0,1次/d给药,头孢尼西2.0,1次/d给药,很多,为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。如,β-酰胺类药物为杀菌性抗菌药物,其疗效取决于血药浓度高峰期的维持时间,此类药物(除头孢曲松外)血浆半衰期均较短,应2~3次/d给药,而1次/d给予显然不合理。另外,不适当增大药物剂量,可能导致药物蓄积而产生不良反应及药源性疾病,
3.4 给药方案用法不清 病案中时间依赖性抗生素1次/d出现频率非常高,占使用抗生素处方的78.04%。显然严重不妥;如青霉素类、典型头孢菌素类、大多数β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间,此类抗生素无抗菌后效应(PAE),其抗菌原则是将时间间隔缩短,而不必将每次剂量增大,一般3~4个半衰期投药1次,每日用药总量分3~4次给药。如青霉素,半衰期只有30 min,1次/d,根本无法达到有效抗菌要求,反而容易引起耐药菌生长;喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素属浓度依赖性,存在PAE,1日之内,给药1~2次即可,既可增强杀菌效果,又可避免毒性反应。
3.5 适应证不合理 本文抽查结果显示,药理选择不合理(既适应证不合理)病案为326份,占使用抗生素病案的17.05%,仅次于用法用量不合理病案的22.87%,主要存在问题有:①无抗菌药物应用指征的也使用了抗生素,比如头痛、呕吐、腹痛待查及感冒均非抗菌药物应用指征,抗菌药物治疗的适应证主要为细菌感染,其次为支原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物感染。非上述感染,原则上不用抗菌药物[3]。无指征使用抗生素,一方面造成了药品浪费,增加了患者的经济负担,另一方面还可能导致不良药物反应的增加;②用药不对症;患者术后预防用药;本文共查有298份病案药理拮抗方面不合理病案,占所查使用抗生素病案的15.59%,主要存在以下两种情况:杀菌剂与抑菌剂合用,如头孢曲松钠、合用克林霉,前者是繁殖期杀菌剂,后者是繁殖期抑菌剂,两药合用可降低前者的效价,因此应避免合用;抗生素与活菌制剂合用,如左氧氟沙星(Levofloxacin)与培菲康合用。培菲康为一活菌制剂,内含双歧杆菌,若与抗生素合用,可因后者的存在而灭活或被抑制,而抗生素因前者的存在使药效降低,因此两药宜分开使用。
参 考 文 献
[1] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.中华人民共和国卫生部,2004,10:9.
[2] 周颖,鲁云兰.抗生素后效应的研究与临床合理用药.中国医院用药评价与分析,2005,5(5):311.
[3] 王睿.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社,2005,11:314.
