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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术的方法、疗效及影响因素。方法 对22例（26眼）鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术的临床资料、手术方法及疗效情况进行回顾性分析。结果22例（25眼）治愈；1例复发，鼻内镜下再次手术治愈。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术治疗慢性泪囊炎，处理好术前、术中、术后每个环节，是提高疗效、防止复发的关键，且具有创伤小、易于掌握、面部不留疤痕等优点。
【关键词】鼻内镜术；鼻腔泪囊开窗术；慢性泪囊炎
慢性泪囊炎所致泪道阻塞、溢泪是眼科常见病症，以农村女性多见。既往眼科多采用鼻外入路泪囊鼻腔吻合术，其失败率约3％～15％［1］，且面部皮肤留有疤痕。目前鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术已被临床上广泛应用，此术式较传统鼻外泪囊鼻腔吻合术相比具有损伤小、出血少、成功率高、并发症少等优点。我科2003～2008年收治22例（26眼）慢性泪囊炎患者，经鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者22例（26眼）中，男8例（8眼），女14例（18眼），年龄30～65岁，病程2～10年，其中7例在眼科行鼻外入路泪囊鼻腔吻合术失败。全部病例均有溢泪史，冲洗泪道不通畅，自下泪点注入由上泪点溢出，泪囊处挤压时有粘脓性分泌物自泪小点溢出。其中伴鼻中隔高位偏曲3例；中鼻甲肥大或息肉样变4例；钩突肥大2例；鼻息肉2例。常规行泪囊碘油造影为高密度阴影，并了解泪囊大小位置情况。
1.2 手术方法 术前1 d行泪囊冲洗。手术均在局麻下进行。1％地卡因肾上腺素棉片作鼻腔黏膜表面麻醉30 min，取出后，用1％利多卡因加有少许肾上腺素行中鼻道前方凸起骨棱处作局部黏膜下浸润麻醉。对于合并鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大或息肉样变、钩突肥大、鼻息肉患者，可先行鼻内相关手术，以不影响术中手术野的操作及术后通气引流为原则。患者取仰卧位，头抬高30°，以中鼻甲附着处前缘为上界，下界为下鼻甲附着处水平，后界为钩突前缘与鼻腔外侧壁附着处；由此向前约1 cm作切口，直达骨膜，向后分离并切除粘骨膜暴露骨面，用骨凿或电钻去除骨质，使其达到大小约1.0 cm×1.5 cm的骨孔，暴露泪囊内侧壁。切开泪囊前，将泪囊探针自下泪点置入泪囊，使泪囊内侧壁顶起，用小钩刀沿骨窗前、上、后缘切开泪囊内壁，形成蒂在下方的5型瓣，将其向下翻转，缝合固定于下鼻甲附着处之黏膜，冲洗泪道，确认通畅结束手术。对于开窗骨孔小的可置入直径0.5 cm硅胶管或放入丝裂霉素的细纱条轻压迫造孔口一周。
1.3 术后处理 术后一般不需要鼻腔填塞，因术中出血少。全身应用抗生素，用加有地塞米松的0.5％呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻，0.25％氯霉素眼药水点眼，庆大霉素地塞米松稀释液冲洗泪道，1次/d，1周后改为1次/周，1月后改为1次/月，至痊愈。对于放入硅胶管者，经3个月黏膜上皮化后可拨管。
1.4 疗效标准 按周兵等报道疗效判定标准：治愈：无流泪、流脓症状，冲洗泪道通畅，鼻内镜检查见中鼻道前端鼻腔外壁泪囊造孔通畅，完全上皮化；好转：流泪减轻，无流脓，冲洗泪道通畅或加压后通畅，鼻内镜下见中鼻道前端鼻腔外侧壁造孔处欠通畅，已上皮化；无效：流泪、流脓无缓解，鼻内镜下见鼻腔外侧壁泪囊造孔口闭锁，冲洗泪道不通畅或加压后仍不通畅。
2 结果
22例（26眼）术后随访6个月～2年，根据疗效评价标准，22例（25眼）治愈，治愈率96.2％；无效1例（3.8％），为未及时复查，鼻内镜下见开窗口完全封闭，再次手术后治愈，全部病例无并发症。
3 讨论
3.1 慢性泪囊炎导致的泪道阻塞是临床常见病、多发病。传统的鼻外法：即外部皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术治疗，术后会遗留面部疤痕。鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术的目的是把泪囊壁与鼻腔黏膜直接吻合，使分泌物和泪液由泪囊直接到达中鼻道，从而治疗慢性泪囊炎。此术式具有以下优点：①由于泪囊内壁与中鼻道前部仅有一骨相隔，故鼻内进路最便捷，并可同期处理鼻腔疾病，达到一期治愈目的，术后鼻内镜下清理鼻腔：包括结痂、鼻腔粘连、内芽组织等也很方便，再次容易手术等；②手术无需切开皮肤、肌肉、内眦韧带及损伤内部血管等，术中周围组织干扰少，故术中出血明显少于鼻外术式，且术后鼻内外反应均较轻；③该术式经鼻内手术，面部无切口疤痕，符合当今社会人们对美容的要求，患者易于接受，尤其是年轻女性患者。
3.2 通过临床手术病例的观察，笔者认为影响手术疗效的因素如下；①鼻腔解剖结构异常是影响鼻腔泪囊开窗操作及术后通气引流的因素。如鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大（泡性中鼻甲、息肉样变）、钩突肥大、中鼻道息肉等，故术前检查有此类情况之一者一定要及时处理；②了解泪囊大小、阻塞部位以及鼻内骨窗开孔大小可直接影响术后疗效，故术前常规泪囊碘油造影。泪囊越大，其开窗口越大，术后重新闭锁的机会就越小，远期疗效就越好，反之越差。若发现泪囊小，术中可置入硅胶管，否则开窗口有可能闭锁或放入浸有丝裂霉素的消毒纱条于造孔口，抑制细胞增生［2］，防止造孔口闭锁。据报道，丝裂霉素对增殖期细胞有杀伤作用，同时也可用于静止期细胞［3］;③正确判断泪囊在鼻内的投影位置，是保证手术顺利进行的关键，以中鼻甲附着前缘为上界，钩突前缘与鼻腔外侧壁附着处为后界，由此向前约1.0 cm，向下1.2～1.5 cm，在此范围内分离切除粘骨膜，充分暴露泪囊内侧壁的上颌骨额突与泪骨连接之骨缝，用骨凿或电钻去除骨质，常见略显蓝色的泪囊壁，用探针自下泪点探明并明确泪囊大小。注意超过此范围向上即是鼻堤，此处骨组织较厚易出血。向后是后泪嵴，会损伤眶纸板入眶脂肪内，不仅给手术带来困难，而且易导致眶内感染;④术后保持鼻内开窗口引流通畅也是保证疗效的关键，必须在鼻内镜下及时清除开窗口周围血痂和肉芽组织，鼻内使用含有抗生素和糖皮质激素的鼻黏膜收缩剂滴鼻或喷鼻，防止鼻腔黏膜感染、水肿以及瘢痕形成；⑤反复泪道冲洗可防止泪道阻塞，清除泪囊炎症也是不可少的。鼻内创面愈合后仍应每周冲洗一次，维持两周。放置硅胶管的病例，要待开窗口处周围上皮化后可拨管，且拨管后要随访3个月，以确保手术成功。
总之，鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术治疗慢性泪囊炎，是直视下鼻内手术，具有组织损伤小、操作简单、并发症少、疗效好、不影响美容，可同时处理鼻腔疾病、易于掌握等优点，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ 许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学.广州暨南大学出版社，1994:206 210.
［2］ 周兵,周建顺,胡士荣,等.丝裂霉素C在环状硅胶逆行扩张鼻泪管术中的应用.外伤职业眼病杂志，2001，23（1）：97 98.
［3］ 李敏,冉红军,王兴正,等.丝裂霉素C在泪囊鼻腔吻合术的应用.眼外伤职业杂志，2002，20（4）：432.
