【www.zhangdahai.com--开题报告】
笔者1990年1月～2008年6月采用中医闭合手法复位，小夹板外固定，配合伤肢改良皮牵引治疗14岁以内儿童股骨干骨折82例，效果满意，现总结如下： 1 资料与方法
1.1 一般资料
本组中患儿男48例，女34例，年龄2～14岁；左侧50例，右侧32例；均为横形、斜形或螺旋形骨折，骨折均有不同程度移位；骨折人院时间为伤后1h～5d；患肢皮肤无破溃及张力性水泡等。
1.2 治疗方法
先行骨折闭合手法复位，方法：骨折部常规以2％利多卡因注射液血肿内局部麻醉，生效后一助手按压骨盆部，另一助手双手分别握住患儿伤肢胭窝部及足踝部，先顺原骨折方向行伤肢对抗牵引数分钟，以纠正骨折重叠挛缩畸形，然后术者施行常用整骨手法，如摸、接、端、提、按、摩、推拿、捺正、折顶回旋等手法，以纠正骨折侧方、成角、旋转等各种移位，使骨折初步满意复位，X线透视证实骨折复位较满意后，行伤肢持续皮牵引。对于3岁以下的幼儿采用双下肢持续悬吊皮牵引，下肢突起部位，如腓骨小头，内外踝部位加垫，以避免局部受压，引起疼痛和神经麻痹。取两条与伤肢内外侧等宽的胶布，长度以不超过骨折线为宜。黏在厚约2cm的海绵上，宽度与胶布等宽，远端以扩张板撑开，用绷带松紧适宜地缠绕在双侧下肢上，这样就使胶布不与皮肤直接接触，双下肢同时垂直悬吊，置于牵引床上，双下肢牵引绳固定于牵引床的横杆上，牵引重量以患儿双侧臀部悬空，距离床面1～2cm为度，亦可根据骨折移位情况做内收及外展牵引。根据骨折移位方向放置合适的棉压垫，并用绷带缠绕，逐层添加4块小夹板，用3～4条缚带捆扎，双下肢悬吊牵引时间为3～4周。去除皮牵引后，患肢小夹板固定时间2～4周。对于4岁以上14岁以下的儿童，可采用伤肢皮牵引法或骨牵引法，将患肢置于水平位或勃朗氏架上牵引，足保持中立位，牵引重量为患儿体重的1/7。骨折整复方法及小夹板固定方法同前。牵引方向：上1/3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋。中1/3骨折，患肢应屈髋，稍外展。下1/3骨折，屈膝度加大，以松弛膝后关节囊及腓肠肌，减小远折端后移倾向。牵引时间与小夹板固定时间较前略延长。此后应定期行床边X线透视，或摄片了解骨折对位对线及骨痂生长情况，密切观察伤肢端血循环，避免出现缺血性肌挛缩，肌坏死。牵引过程中若见胶布及小夹板松脱，应在维持牵引下重新行上述包扎加压牵引。
2 结果
本组82例患儿，随访时间最长3年，最短5个月，平均为19.6个月，牵引时间平均为24d，夹板固定平均时间为44d，均达到骨性愈合，未见短缩及明显跛型等后遗症，均恢复正常功能活动。
3 讨论
小儿骨折有如下特点：①能早期形成丰富的骨痂而达到坚固愈合。②有明显的过度生长，具有一定得的自然矫正畸形能力。③愈合快，牵引及外固定治疗不易引起关节僵硬。因此绝大多数骨折可通过保守治疗而治愈。
对于3岁以下幼儿股骨干骨折，采用闭合手法复位，小夹板外固定，双下肢悬吊皮牵引，治疗效果较单纯采用下肢悬吊皮牵引效果为佳。其原理为：先行骨折闭合手法复位，以达到较好对位对线，然后以患儿自身重量与骨折远端作对抗牵引而达牵引目的，因而务必使患儿臀部在牵引期间始终离开床面。但如果体重超过11kg的肥胖儿，则不宜采用此法，可采用水平皮牵引法，以免造成双下肢血液循环障碍。4～14岁患儿牵引重量应根据患儿体重酌情增减，牵引方向根据不同骨折部位而有所变化。另因小夹板及压垫扎带的效应力作用，可有效控制骨折再移位，并可进一步矫正骨折残余移位。
我们采用的宽胶布黏于海绵上，然后以绷带缠绕作牵引，较以胶布直接黏于皮肤上做牵引的传统方法有如下优点：①儿童皮肤娇嫩，后者易出现胶布变态反应，如皮肤溃烂，起水泡等。腓总神经易出现麻痹，以及出汗后易松动等情况，而前者则不会。②前者柔软、透气、吸汗、松紧度易掌握，一般不会影响伤肢血循环，患儿易于接受，而后者则无此优点。
本组患儿多数在小夹板固定及皮牵引治疗后2周内骨折端的骨擦音消失。因此，我们在牵引后的3～4周内解除患儿下肢皮牵引。此时骨折端已有大量纤维或骨痂连接，相对稳定，再加上小夹板外固定，一般不至于发生骨折再移位。小夹板固定时间可根据X线检查骨折断端的骨痂生长情况，而在5～6周内解除。
牵引治疗期间，应特别注意观察患儿下肢皮肤及骨突部是否出现压疮或腓总神经麻痹等现象，一旦发现应及时处理。另应密切观察伤肢端血循环及知觉，及时调整小夹板松紧度，并测量双下肢长度，以防止过度牵引，影响骨折愈合，定期拍片复查等。
