【www.zhangdahai.com--开题报告】
[中图分类号]R473.6[文献标识码]B[文章编号]1185―1672(2007)―06―0559―02 作者单位：252000 山东省聊城国际和平医院骨科
胆漏是T管放置严重的并发症，根据进来的临床资料显示，胆漏的发病率逐渐增高，有的高达1.6％。我院自2002年以来，对胆总管手术放置T管引流的病人常规拔管后的情况做进行了统计，发现部分病人出现了不同程度的胆漏，术后胆漏处理常较困难，处理不当可能造成严重的后果，但是由于及时有效地治疗和护理措施，病人都已痊愈出院。
1 临床资料
1．1本组病人共96例，发生胆漏的病人9例，其中男性3例，女性6例，年龄最高72岁，最小30岁。胆石症5例，急性化脓性胆管炎4例。全部行腹腔管引流，24h胆汁引流量100ml～680ml不等。内镜下十二指肠乳头切开术(EST)加鼻胆管引流(ENBD)治疗6例，疗效显著，4例单纯鼻胆管引流1～10周，后胆漏停止，拔除鼻胆管无复发；2例鼻胆管引流2～5周后，观察腹腔引流管已无胆汁或24h胆汁引流量小于50ml，拔除鼻胆管置入塑料内支架维持3～7月，疗效满意。2例无效再次接受外科手术治疗，本组无死亡病例，均治愈出院。
1．2拔管前情况9例病人术后伤口愈合好，体温、脉搏、血压、饮食、大小便正常。无腹痛、腹胀及其他不适。拔管时间于术后14～21天，夹管3天以上，病人未见特殊不适和变化后进行的。其中3例进行了胆管造影，证实胆管通畅，无明显狭窄和梗阻。
1．3拔管后情况拔管后10分钟发生1例，30分钟4例，45～60分钟4例。本组病人均在1小时内发病。症状以上腹部突然剧烈疼痛为主，多泼及全腹部。同时伴有烦躁不安，冷汗、胸闷、憋气。1例出现恶心、呕吐、肢体被动屈曲、四肢湿冷，面色苍白，血压下降，全腹压痛反跳，腹肌紧张。查体少数病人有移动性浊音，腹穿部分病人抽出少量胆汁样渗液。
2 原因分析
2．1 T管准备不恰当，放置不规范放置T型管要根据病人的情况而定，一般条件好的病人，首先将T管的双臂截成2～3cm长，底部侧壁剪掉一半，使管腔向底部开放；对自身条件较差的病人，如高龄，体质较弱或胆总管扩张不严重的病人，T管双臂可剪去2／3或更多，一端稍长。底部中间最好剪一‘u’型的凹陷，以免在拔管时双臂重叠通过窦道致胆漏。放置T管双臂自然伸直勿折。本组有1例病人是由缺乏经验的青年医师操作和准备不当，因T管双臂和底部未向外开放，呈园管状置入胆总管，造成拔管时窦道脆弱张力过大而发病。
2．2误缝扎T型管 l例肥胖病人因手术视野暴露不全而误缝扎一点而发病。原因是T管被缝扎的病人，拔管时阻力较大，胆总管及周围组织被撕裂而置胆漏。
2．3拨T管的时间掌握不当一般而言，传统拔管时间不会出现胆漏，但是对高龄、低蛋白血症、糖尿病、体质较弱的病人，应适当延长放置时间。本组有5例病人年龄在65岁以上，合并低蛋白血症、糖尿病1例。由于窦道形成不良而造成。
2．4T管时动作错误拔T管应缓慢持续进行，而不是越快越好，严禁动作粗暴，应一张一弛拔管。因T管双臂交汇后在窦道内行走时，对周围侧壁的张力很大，尤其当窦道形成不良时，组织水肿，脆性较大，很容易发病。本组有1例病人而发病。
3 护理
3．1注重医护配合做好术前T管的准备，严格执行操作规程，根据病人的身体情况，年龄大小，判断拔管时间，年龄大、体质弱的病人，应适当延长拔管时间。
3．2加强护患沟通。给予心理支持本组病人不同程度的存在焦虑、紧张、恐惧等心理障碍。护士应根据病人的不同情况，耐心细致的做好解释工作，帮助病人增强心理应对能力，以促进病人心理及躯体的康复。
3．3T管拔后的病情观察应该说T管拔后都应该有少量的胆汁流出，但是正常情况下，病人无不适症状，很短时间窦道就能闭缩，不需要特殊处理，一般采取保守治疗。一旦病人出现以下症状之一就应警惕胆漏的发生：(1)伤口的敷料被胆汁津湿，或者伤口持续有胆汁渗出，病人出现黄疸。(2)出现腹痛、腹胀、恶心呕吐以及腹膜刺激症。(3)体温升高，腹穿抽出胆汁样渗液，胸闷憋气，烦躁不安。因此护士必须严密观察病人的引流液的量、颜色、性状和病人的症状，及时发现及时报告，以利于医生的正确处理。
3．4饮食护理T管拔后病人的饮食指导至关重要，护士应嘱咐病人多吃无脂肪，纯碳水化合物膳食，即膳食中除主食中含蛋白质及微量脂肪外，不添加副食中的蛋白质和脂肪，烹调时不用植物油。以减少胆汁的分泌，促进漏口闭缩。同时避免胃肠胀气的食物及粗纤维食物，以免影响病情的诊断。指导病人多食大米粥、红枣粥、藕粉、果酱、米饭、馒头、糖包子等甜食。
3．5预防电解质紊乱发生胆漏后，胆汁不能进入肠腔，影响食物的消化，病人易出现恶心呕吐，导致体液失衡，出现电解质紊乱，护士应当做好补液护理。
3．6严密观察病人生命体征的变化病人一旦出现恶心呕吐、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。护士应立即通知医师并做好再次手术的术前准备工作。
3．7鼻胆管引流的护理(1)术后密切观察病人生命体征，嘱病人卧床休息l～2天，术后禁食24小时，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状后，给予无脂流质，并逐步改为素食半流质，至低脂饮食，本组有2例出现高淀粉酶血症，经治疗48小时恢复正常。(2)妥善固定鼻胆管于面颊部，外接负压引流器(最大负压1.6kPa)，本组无1例鼻胆管脱出。(3)密切观察引流液的量、色，开始引流量可达500。1500ml／d．以后逐渐减少。本组有2例合并胆管结石，引出深褐色，1例合并胆管炎，引出为黄色絮状物。引流2～3天颜色逐渐变成淡黄色。(4)鼻胆管引流后，腹腔引流胆汁逐渐减少至无。
