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[摘要] 目的:探讨影响微创血肿抽吸引流术后再出血的危险因素。方法:回顾性分析2000年以来湖南省永兴县人民医院高血压脑出血877例患者的资料,通过单因素和多因素Logistic回归分析确定危险因素。结果:877例患者再出血97例(11.1%),而手术时机(P=0.031)、穿刺部位(P=0.000)、术中首次抽吸量(P=0.026)、术后高血压控制情况(P=0.015)、术后患者情绪状况(P=0.029)等5个因素是影响微创颅内血肿引流术后再出血的独立危险因素。结论:脑出血微创血肿抽吸引流术后再出血主要受手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况影响,重视这些因素有利于再出血的早期识别与及时处理。
[关键词] 脑出血;微创;再出血;病因学
[中图分类号] R743.34 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-045-02
高血压脑出血是常见的心脑血管疾病。近年来微创颅内血肿抽吸引流术已经得到广泛的应用,该手术创伤小、操作简单、能有效治疗高血压脑出血后血肿增大、显著降低患者的病死率、促进患者肢体功能恢复,其疗效得到了神经外科医师的广泛认可[1]。然而一些文献报道微创术后可有10%左右的再出血发生率[2]。再出血的发生是导致治疗失败的重要原因。本文对我院行微创颅内血肿抽吸术的高血压脑出血患者进行回顾性研究,分析其再出血的危险因素,为再出血的病因预防及早期识别与处理提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2000年以来我院开展微创手术治疗高血压脑出血患者的资料。纳入标准:①符合1995年第四届全国脑血管病会议诊断标准[3];②有高血压病史,排除脑血管畸形和动脉瘤等自发性出血;③头颅CT除外脑干其他部位出血。排除标准:①凝血机制障碍者;②术前有其他器官功能不全的患者;③临床资料不完整的患者。最终入选患者877例,其中男性524例,女性353例;年龄41~81岁,平均(57.3±8.9)岁;头颅CT显示皮层下血肿142例,基底节区血肿735例;术前格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)5~14分,平均(9.8±2.7)分。
1.2 治疗和手术方法
所有患者均常规给予脱水降颅压、止血、预防应激性溃疡、对症支持等治疗。行血肿抽吸引流术,首先在CT引导下确定血肿中心的颅表定位,然后选择适合长度的YL-1型穿刺针,局麻下穿刺至血肿中心。退出钻芯,以内径3 mm穿刺针牢固固定在颅骨上,侧孔接引流管抽吸血肿,如未见血性液流出,向血肿腔内注入含尿激酶2~3万单位的生理盐水3 ml液化血肿。定时开放引流管3~4 h,冲洗、抽吸。所有破入脑室者均同时行侧脑室前角穿刺外引流术。3~6 d后经复查CT或再无引流物排出,拔除引流管。
1.3 再出血的判定标准
本组术后再出血定义为术后复查CT血肿体积大于血肿排出量和残存量之和。出血量血肿体积的计算采用多田氏公式,血肿量(ml)=π/6×长轴×短轴×层面数。
1.4 再出血的危险因素分析
详细记录可能导致术后再出血的一切危险因素,包括患者的年龄、性别、出血部位、原发出血量、GCS评分、发病到手术的时间、穿刺部位、术中首次抽吸量、术中尿激酶的应用情况、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况等。首先采用单因素分析筛选变量,进而通过多因素分析确定危险因素。
1.5 统计方法
单因素分析比较采用χ2检验;多因素分析采用逐步前进法Logistic回归分析。P80 ml者18例。
2.2 再出血的危险因素分析
2.2.1 单因素分析 卡方分析可知手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况是影响引流术后再出血的候选危险因素,而患者的年龄、性别、出血部位、原发出血量、GCS评分、术中尿激酶的应用情况等因素与术后再出血无关。
2.2.2 多因素分析 将单因素分析有意义的手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况等5个因素引入Logistic回归方程,逐步前进法分析可知该5个因素均是影响微创颅内血肿引流术后再出血的独立危险因素。
3 讨论
本研究通过回顾我院2000年以来行高血压脑出血微创血肿抽吸引流术患者的临床资料,应用单因素和多因素Logistic回归方程分析了微创引流术后再出血的危险因素。结果发现手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况等五个因素是影响再出血的独立危险因素。
脑出血手术一般认为可分为3个阶段:超早期是在发病后6 h内手术;早期在发病后6~24 h内手术;延迟手术则是指在发病后1~3 d手术。超早期手术可早期解除血肿占位的副效应,能有效减轻脑水肿和细胞毒性脑损害,神经功能损害轻[4]。而吕晔等[5]则认为6 h以内因止血不牢固,易再出血或继续出血,主张6~24 h行早期手术治疗。本组同样证实,6 h内手术再出血率为19.6%(21/107),明显高于6~24 h的10.0%(39/389)和24h后的9.7%(37/381),而6~24 h内手术和24 h后手术出血率则相当。柯东风等[6]研究发现微创颅内血肿清除术后死亡的4例患者中有3例为发病6 h内的超早期手术患者。提示超早期手术的减轻神经功能损害获益不及再出血所造成的损伤更大,6~24 h内早期手术可能是最佳的手术时机。
本组研究还发现穿刺部位对再出血有很大影响。穿刺针位于血肿中央者再出血的情况远低于穿刺针位于血肿边缘者,本组经Logistic回归调整的OR值为3.146。定位不准则不能有效的清除血肿,同时损伤颅内微小血管损伤概率增大,继发性的针道损伤危害也增高[6]。对颅内血肿进行精确的定位主要依靠术前精心的准备,而近年来开始采用的CT引导穿刺是取得精确定位好办法,夏昱[7]则报道采取二次定位法可以进一步提高定位的精确性。
术中抽吸的量过大、速度过快也是易并发术后出血的另一个危险因素。本组数据提示首次抽吸量≤60%的再出血率为8.7%(41/470),而抽吸量>60%的再出血率为13.7%(56/407),抽吸量≤60%和抽吸量>60%再出血的OR值为2.109。因此,首次抽吸量不宜太大,同时抽吸的速度也不宜过猛。刘丹等[8]认为抽吸最好用5 ml注射器小负压(0.5～1.0 ml)抽吸,抽吸过程中应有一定间歇,避免血肿腔内压力在短时间下降过多。
另外,术后患者的状态也能影响再出血,这主要包括术后血压的控制情况以及患者术后的情绪状态。因此对于行微创血肿抽吸引流术的患者,术后一定要注意控制血压,尽量使血压控制在正常范围内。同时也应避免患者的情绪激动、紧张,必要的时候可应用镇静剂。
总之,本研究提示脑出血微创血肿抽吸引流术后会存在一定的再出血发生率,而手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况是影响术后再出血的独立危险因素。在出血6~24 h早期进行手术、精心做好手术准备或采取CT引导定位精确穿刺使穿刺位于血肿中央,注意术中抽吸的速度,控制首次抽吸量在血肿的60%以内、术后积极平稳调节血压、控制患者情绪,通过以上措施会减少脑出血微创血肿抽吸引流术再出血的发生。
[参考文献]
[1]陈兴泳,唐荣华,唐洲平,等.微创术治疗高血压脑出血的理论与实践[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(6):474-476.
[2]严国山,向斌,徐艳,等.高血压脑出血微创术后再出血的临床探讨[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(1):31.
[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中病人临床功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
[4]李放治,范芳荣,刘蒲生.微创清除术治疗高血压脑出血[J].中华神经医学杂志,2003,2(4):289-290.
[5]吕晔,王剑.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的治疗研究[J].中国综合临床,2005,21(6):526-527.
[6]柯东风,沈锦辉.微创颅内血肿清除术治疗基底节区脑出血死亡原因分析[J].基层医学论坛,2008,12(3):205-206.
[7]夏昱.二次定位法在微创颅内血肿清除术中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):34.
[8]刘丹,马俊.高血压脑出血微创治疗中再出血原因探讨及预防措施[J].临床医学,2008,28(1):101.
(收稿日期:2009-05-13)
