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【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞治疗产后大出血的价值。方法 采用Seldinger技术对14例难治性产后大出血进行超选择性子宫动脉栓塞治疗。结果 经子宫动脉栓塞 12例、髂内动脉栓塞2例；13例栓塞后出血停止，2例因止血不完全而行子宫次全切除术；12例随访3～10月患者均有规律的月经来潮，无严重并发症发生。结论 子宫动脉栓塞治疗产后大出血疗效确切，具有止血快、副作用小的特点。
【关键词】 子宫动脉;栓塞;产后出血
The clinical value of uterine arterial embolization treatment in postpartum hemorrhage
LI Hong-jun.Image center, The People’s Hospital of Binzhou City,Binzhou 256610,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of uterial arterial embolization treatment of postpartum hemorrhage.Methods 14 patients with postpartum hemorrhage failed to the drugs treatment were performed supersellective uterial arterial embolization by Seldinger technique.Results 12 case were successfully embolized through uterial artery，2 cases were embolized by arteria iliaca interna ; Bleeding were cessation after the arterial embolization in 12 patients，Subtotal hysterectomy were performed in 2 cases because of incomplete haemostasis; The followup study showed that 12 patients had normal menstrual periods in 3-10 months and no serious complications were found.Conclusion Uterial arterial embolisis is an effective method for postpartum hemorrhage, with the characteristic of fast hemostasis and less complications.
【Key words】 Uterial artery; Embolization; Postpartium hemorrhage
产后出血是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位[1]。近年来，随着剖宫产率上升，发病率有上升趋势。传统的保守治疗对难治产后大出血成功率低，且有延误治疗时机的可能。近2年来我院采
用股动脉穿刺、子宫动脉超选择性插管栓塞成功治疗产后大出血14例，现分析如下。
1 材料与方法
1．1 一般资料 初产妇9例，经产妇5例，年龄23～30岁，平均25岁。经阴道分娩后出血8例，剖宫产术后出血6例。累计出血量：2 000 ml 2例。所有患者均经内科保守治疗效果不佳。
1．2 仪器设备 数字减影血管仪(DSA);16G动脉穿刺针、扩张器、7．5F导管鞘、5F Cobra导管、SP导管、导丝等。栓塞剂：明胶海绵颗粒(1～3 mm)。
1．3 方法 采用Seldinger’ 技术经股动脉穿刺置入导管鞘。经导管鞘插入5．0 F Cobra导管插到腹主动脉分叉上2～3 cm处，经高压注射器注入优维显30 ml，明确出血部位后采用成襻技术将导管插入出血侧髂内动脉，并超选择进入子宫动脉(必要时使用微导管)，进一步明确出血血管，然后透视下注入栓塞剂；同法栓塞对侧出血血管。造影证实出血停止后，将导管与皮肤缝扎固定，观察1～2 d后拔管。当子宫动脉超选择性困难时可栓塞髂内动脉。
2 结果
2．1 血管造影表现 本组12例行子宫动脉造影，2例行髂内动脉造影，子宫动脉增粗、扭曲；子宫动脉的走向由正常情况下的自髂内动脉发出后向下、向内行走变成向下、向外、向上的走向，而且子宫动脉上行支亦明显增粗、变长呈蚯蚓状改变，弓状动脉也随之增粗。10例动脉造影见宫腔内造影剂弥漫性溢出，未见明显血管破裂征象；4例可见血管破裂、局限性造影剂外溢；
2．2 疗效 10例栓塞后出血立即停止，生命体征平稳；2例栓塞后阴道少量流血，观察2 d后出血停止；2例栓塞后持续间断性出血，随行子宫次全切术。12例随访观察均未见再次出血，3～10个月患者均有规律的月经来潮。2例2年后再次受孕并正常分娩。
2．3 并发症 2例患者出现明显的臀部及会阴部疼痛症状，此2例均为髂内动脉栓塞，5 d后自行缓解。8例患者出现轻度发热(37．6℃～38．8℃)，大多于3～5 d后消失。2例出现下肢乏力、麻木，2周内缓解。
3 讨论
3．1 子宫动脉栓塞治疗产后出血的临床价值 产后出血是产科严重的并发症，常常导致孕产妇死亡。传统上经保守治疗无效的难治性产后出血常采取两种方式：一种为双髂内动脉结扎术，该术式技术难度较高而成功率低，据报道有效率仅为42%[2]；另一种为次全子宫或全子宫切除术，此法可以成功止血，但对于有生育要求的患者很难接受。经皮髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术具有损伤小、疗效高、止血快等优点，是近年介入放射学在妇产科领域的新发展[3]。本组14例难治性产后大出血经子宫动脉或髂内动脉栓塞后，12例成功止血，其中10例即刻止血，2例术后2 d出血停止。随访(3～10个月)未见复发，月经周期正常。因此子宫动脉栓塞是治疗难治性产后出血的一种有效的保守性治疗方法。
3．2 手术方式及栓塞剂的选择
产后大出血的经导管动脉栓塞术(TAE)包括髂内动脉栓塞术(IIAE)和子宫动脉栓塞术(UAE)，当患者生命体征平稳、条件允许时最好采用UAE，可以明显降低并发症的发生；当患者情况紧急或术者操作不熟练时宜行IIAE，以免贻误抢救时机。本组10例行UAE，未出现明显的并发症；2例因子宫动脉超选择困难而行IIAE，术后出现明显的臀部及会阴部疼痛。栓塞剂的种类较多，根据栓塞的时间分为短效、中效和长效栓塞剂。髂内动脉为髂总动脉盆腔终末支，供血于子宫、直肠、膀胱等脏器，因此产后大出血的动脉栓塞治疗中栓塞剂的选择应慎重。明胶海绵颗粒为可溶性、一过性栓塞物质，在栓塞后2～3周即可被血管壁吸收，血液复通。明胶海绵颗粒仅仅栓塞髂内动脉前干或子宫动脉的末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，子宫、膀胱等盆腔脏器可通过其他交通支获得小部分血供，不致出现组织大面积坏死[4]。本组资料采用明胶海绵颗粒(1～3 mm)止血确切，随访未见严重并发症发生。
3．3 并发症处理及栓塞治疗注意事项
子宫动脉栓塞治疗产后出血的并发症较少，其主要包括会阴部、臀部的疼痛、轻度发热。本组2 例出现会阴部、臀部疼痛，8例出现发热，2例出现不同程度下肢乏力、麻木。上述并发症均未作特殊处理而自行缓解或消失。如患者难以忍受可给予消炎止痛药对症处理。其它并发症包括动脉内膜损伤、穿刺部位血肿、误栓等只要操作熟练均可以避免。尽管子宫动脉栓塞治疗产后大出血是一种安全、有效的方法，但并非没有风险。根据笔者的经验应注意以下几点：①产后大出血为危急重症，在抢救时必须争分夺秒，术者须具有丰富的插管经验和娴熟的技能，同时术中严密监测患者生命体征，备好手术器械以防不测；②产后出血患者因机体虚弱，抵抗力低下，极易导致病原菌的入侵，因此动脉插管后经导管推注广谱抗生素是必要的；③介入治疗室必须组建一支具有快速反应能力的抢救队伍，必须有一套完整的介入操作规范；
参考文献
1 全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志，1994，29(9):514.
2 Palacios Jaraquemada JM. Surgical training in selective pelvicarterial ligation or use of embolization only.Am J Obstet Gynecol, 2000,182(1):252.
3 Onishi H，Yamaguchi M，Kuriyama K，et al. Effect of concurrent intra-arterial infusion of platinum drugs for patients with stage Ⅲ or IV uterine cervical cancer treated with radical radiation therapy. Cancer J Sci Am ,2000,6(1):40.
4 Pelage JP,Le Dref O,Jacob D,et al. Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of intractable postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand ,1999 ,78(8):698.
