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【摘要】 目的 探讨人工全髋关节置换手术在成人先天性髋关节发育不良继发髋关节骨性关节炎外科治疗中的应用。方法 自2001年11月至2007年5月共收治21例22髋成人先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎患者，有21髋施行了人工全髋关节置换手术。其中男1例，女20例，年龄最大68岁，最小36岁，平均55.3岁。单侧20例，双侧1例（该患者双髋先天性髋关节发育不良，其中左髋Perner分型IV度,但无关节炎性反应状,未行手术）。其余均采用北京PLUS公司的Zweymuller双锥面螺旋臼假体行人全髋关节置换。结果 21例患者全部获得随访。随访时间14个月～5年，平均38.5个月，所有患者术后疼痛完全消失，髋关节活动度增加，随访Harris评分65～96分,平均89分,患者满意度为96%。结论 人工全髋关节置换手术是治疗成人先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎的有效方法之一。�
【关键词】 假体； 发育不良； 髋臼； 骨性关节炎
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组21例患者22髋，其中男1例，女20例，均为先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎的成人患者，所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍。年龄最大68岁，最小36岁,平均55.3岁。本组病例按Perner分型[1]I度11髋，Ⅱ度5髋，Ⅲ度4髋，Ⅳ度2髋。单侧20例，双侧1例（该患者双髋先天性髋臼发育不良，其中左髋Perner分型IV度,但无疼痛及关节功能障碍等关节炎性反应状,未行手术）。术前Haris评分[2]24～58分，平均42分。4例下肢短缩超过3.0 cm，1例在11岁时行髋臼造盖术失败。�
1.2 手术方法 �
1.2.1 术前准备 患者术前照双髋正位片包括患髋股骨近端的正侧位片。其中6例行髋关节CT检查，以明确真臼的位置，大小，深度，前倾角，真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。以指导术中对髋臼，股骨近端成形的程度和假体型号的选择。根据X线片选择不同型号的假体备用。�
1.2.2 术中经过 采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，患者健侧卧位，手术采用髋关节外侧切口，即以股骨大转子为中点上下延长5～8 cm，切开阔筋膜张肌后采用Chamely拉钩分开阔筋膜张肌，将臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大转子止点处切断分开，显露并去除前侧关节囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller双锥面螺旋臼假体，行人工全髋关节置换。对于Ⅰ～Ⅱ度患者通过髋臼中央加深，为臼假体创造足够的置入环境。Ⅲ～Ⅳ度患者术中彻底切除挛缩的关节囊，松解肌腱筋膜，切断髂腰肌在小粗隆的附着，在臼顶部选择骨床良好部位行髋臼成型，选用小号Zweymuller双锥面螺旋臼置入，应用加长头使短缩得到纠正。置入后的髋臼假体要求外翻40°～45°，前倾10°～12°，同时使用增加10°的防脱位内衬。术中无骨折发生，也没有采用大块植骨，术中检查均获得良好髋关节伸屈活动度及稳定性。�
1.2.3 术后处理 术后患肢穿矫正鞋保持外展中立位，全部患者术后未施皮牵引制动， 3 d后可扶习步架部分拐持重行走关节功能练习， 6周拍片后逐渐持重行走肌肉功能练习，3个月完全弃拐负重活动。�
2 结果�
术后21例患者全部获得随访。术后随访时间14个月～5年，X线无假体周围透亮带，临床无假体松动现象。下肢短缩在2.0 cm以内的髋关节经适当松解和采用加长股骨头假体，短缩基本矫正。2例患者短缩超过3.0 cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，术后仍短缩1.0 cm，但无明显跛行。术后没有感染、脱位及神经血管损伤等并发症发生。所有患者疼痛完全消失，关节活动度明显增加，其中2例IV度患者在术后3个月内行走跛行，经过6～12个月臀中肌训练，跛行基本消失，术后随访Harris评分65～96分，平均89分，均取得了比较满意的效果。�
3 讨论�
先天性髋臼发育不良多发生于女性患者，因早期失治或治疗失败，晚期激发髋关节骨性关节炎而出现疼痛和关节功能障碍，X线表现为髋臼覆盖不足或完全脱位。对于Ⅰ～Ⅱ度发育不良患者，手术方法与常规髋关节置换处理方法相同，无特殊要求。而对于Ⅲ～Ⅳ度髋关节脱位的患者，由于真臼上缘斜坡状，骨缺损，骨质硬化真臼线，前壁较薄，后壁较厚；股骨头变形，伴有不同程度的前倾，大粗隆较小且位置偏后，股骨髓腔狭窄，可能存在股骨近1/3的向前弯曲，髋关节周围肌肉韧带挛缩，患肢短缩[2]。笔者的体会是首先应明确真臼的位置，恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，改善畸形和跛行。术中髋臼成形时应彻底暴露大而浅的假臼和发育小的真臼，以髋臼横韧带做为成形臼床的下缘，因为髋臼后壁较厚，因此髋臼锉成形时力量要贴近后壁片避免将髋臼磨穿并选择小号的臼假体以适应小的真臼，股骨髓腔狭窄也应匹配小号股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前倾角过大，使柄的内侧颈始终指向股骨距与股骨干纵轴垂直，另外术中应备用捆绑带以备骨干骨折时固定使用。�
由于长期脱位软组织挛缩严重，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须做软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。通过加长头假体来延长肢体，但不要追求短缩的彻底纠正，以避免因过度牵拉造成神经和血管的损伤。�
手术适应证[3]：先天性髋关节发育不良患者只有在髋关节骨性关节炎引起严重的关节疼痛或功能障碍时，才考虑人工全髋关节置换手术，目的是关节炎的治疗，而不是单纯的矫正解剖。之所以采用Zweymuller双锥面螺旋臼假体，是因为钛合金假体组织相融性好,髋臼为双锥面螺旋臼,自攻螺纹设计,拧入骨床后固定牢固。双锥面为梯形,有利于较深的置入髋臼顶部,不易发生假体旋转,假体初期稳定性好,后期骨长入后,达到生物固定，避免骨水泥对假体周围的骨破坏。髋臼假体顶部为开关天窗设计,便于髋臼骨床植骨，而且，这种臼假体对骨床覆盖要求70%以上就可获得良好的稳定性[4]，不必大块植骨，避免植骨不愈合或骨块吸收因起松动。�
笔者对21例先天性髋臼发育不良激发骨性关节炎患者进行的人工全髋置换及术后随访观察，患者疼痛完全消失，关节活动度明显增加，本手术是治疗成人先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎的有效方法之一。近期临床效果满意。但病例数较少，中远期疗效尚需进一步随访观察。�
参 考 文 献�
［1］ 吕厚山.人工关节外科学.科学出版社，1998：125，150.�
［2］ Hartofilakidis G,Stamos K,Karachalios T,et al.Congenital hip disease in adults,classification ofacetabular deficienciesandoperativetreatmentwithacetabuloplastycombined with total hip arthroplasty.J Bone and JointSurg(Am),1996,78:638-692.�
［3］ Jasty M,Anderson.MJ,Harris MH.Total hip replacemental dysplasia of hip.Clin Orthop,1995,311:40-45.�
［4］ 寇伯龙, 袁燕林, 吕厚山. 先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎的外科治疗. 中华外科杂志, 2001，39：625.�
