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急性肠系膜血管闭塞(AMVO)是引起外科急腹症的少见疾病,分为肠系膜上动脉栓塞(MAE),肠系膜上动脉血栓形成(MAT),肠系膜上静脉形成(MVT),以及非阻塞性肠系膜血管供血不全四类。该病起病急,发展快,病情危重,早期诊断困难,预后较差,死亡率高。本次收集我院1997~2008年治疗完整的AMTO共32例,结合文献分析其临床特征,诊治经验及预后。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例AMTO中,MAE13例,MVT10例,MAT9例。
13例MAE中男9例,女4例。年龄43~79岁(平均59.8岁)。病程4 h~7 d(40.1 h)。10例合并器质性心脏病(风心病,冠心病,高血压性心脏病)及房颤,6例有脑梗死病史。10例MVT中男9例,女1例。年龄34~67岁(平均45.8岁)。病程42 h~17 d(平均8.5 d)。合并肝硬化,肝炎7例。其中3例曾行脾切除术。合并血栓性静脉炎3例,冠心病2例,另外2例无明显诱因。9例MAT均为男性,年龄32~47岁,病程40 h~6 d,合并肠系膜上静脉夹层动脉瘤与多发性大动脉炎各1例。
1.2 辅助检查及诊断 检查28例血白细胞平均(13.2±11.6)×10�9/L,总数及中性分类升高者3例。最高例WBC:39.6×10�9/L,N:92%。各组行血清淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶检查21例,仅有3例MVT升高。乳酸脱氢酶(LDH)检查18例仅有5例MAE的LDH升高。腹穿14例,抽出混浊腹水,腹水黑色2例,红色6例,黄色6例。CT检查14例,发现MVT合并门静脉血栓形成6例。B超及CT检查(尤其是CT检查),多数可发现肠管扩张、水肿、盆腔积液等改变。本组血管造影7例均证实AMVO病变部位及范围,13例MAE确诊11例,误诊为绞窄性肠梗阻,腹膜炎各1例。
10例MVT中确诊8例。误诊为腹腔内出血1例,另1例因肝硬化、慢性胰腺炎而漏诊本病。9例MAT均在术前确诊。
1.3 治疗及预后 MAE组出院非手术治疗1例,死亡;本院非手术治疗3例痊愈;余9例均行急诊手术治疗。6例腹腔内见暗紫色至黄灰色浑浊渗液,部分有恶臭,发现小肠坏死最近达Treiz韧带下20 cm,2例合并结肠坏死,最远达结肠肝曲。9例均行坏死肠管切除,范围40 cm至大部小肠及右半结肠,其中1例先行肠系膜上动脉切开取栓后再切除坏死肠管。5例一期吻合,术后存活,1例腹腔内一期吻合加近端小肠造瘘,术后出现昏迷,第8天出院死亡。1例行肠管断端外置,二期吻合,其中1例术后发生肺栓塞,第16天死亡。1例因病情危重,被迫终止手术,术后即死亡。
6例MVT经抗凝非手术治疗治愈,其中1例4个月后复发。2例行介入溶栓治疗,经股动脉插管入肠系膜上动脉,并保留导管,分别注入尿激酶、蝮蛇抗栓酶治愈。4例行手术治疗,术中血性腹水500~3000 ml,坏死小肠10~150 ml均切除坏死肠管行一期吻合,其中1例自肠系膜上静脉挤出血栓,3例术后抗凝治疗,均治愈。
MAT中3例行介入溶栓,6例手术行肠系膜动脉腹主动脉侧吻合并部分肠切除,均治愈。
19例术后并发多器官功能衰竭6例,短肠综合征3例,肠梗阻再次手术1例,肝功能衰竭1例。
全组误诊率20.8%,病死率16.7%。其中MAE病死率44.4%,手术死亡率42%,MAT及MVT组无死亡。
2 讨论
2.1 AMVO诊断 AMVO是指血栓形成及栓塞等原因引起的急性肠系膜血管闭塞、肠管缺血、坏死、全身中毒等一系列病理改变。其早期临床表现缺乏特异性,误诊率可达90%~95%,本组也有20.8%的误诊率。早期诊断困难是AMVO病死率高的重要原因。
2.1.1 MAE的诊断 MAE肠坏死和感染中毒性休克发生早,病程进展快,应力争在肠坏死发生前确诊。本组13例中11确诊者死亡2例,2例误诊者虽做了手术,术后均死亡。
2.1.2 MVT的诊断 MVT分原发性与继发性两类,前者约占80%。本组10例中7例合并肝炎,肝硬化及脾切除术后。肝硬化血中雌激素水平升高,门静脉高压症时局部血液淤滞,脾切除术后血小板增多,诸因素可使血液呈高凝状态,继发MVT。其他可继发MVT的因素尚有:腹膜炎性疾病、腹部手术或外伤、恶性肿瘤、心脏病、血液病及口服避孕药等。原发性MVT与先天性凝血功能障碍有关,常有下肢深静脉血栓形成史。本组3例有下肢深静脉血栓史,其中1例住院前40 d内反复发生MVT2次未能确诊,在外院行2次肠切除吻合术后再次复发来本院。
本组MVT确诊8例,误诊2例中,1例凭休克、腹穿抽出暗红色不凝血,误诊为腹腔内出血。另1例系原发病掩盖病情漏诊。本组10例MVT平均病程显著长于MAE,为10 d,发病年龄也较MAE年轻,所以诊断较MAE从容,预后也较MAE好,但如为及时确诊,也可出现肠坏死、腹膜炎及感染性休克,后果严重。
2.1.3 MAT的诊断 本组9例MAT临床表现不多,均有腹痛,其中1例有恶心呕吐。从资料分析,超声及血管造影对MAT有重要诊断价值。
除腹痛外,MAE易出现恶心呕吐、腹膜炎、腹腔积液、休克等表现,而MVT易出现消化道出血、腹水等表现,对两者鉴别有帮助。结果显示。超声对发现MVT有价值,对MAE意义稍差,主要是胀气肠管干扰所致。本组CT检查对MVT有诊断价值,对MAE亦有一定意义。本组7例AMVO行血管造影方法均确诊,并同时行溶栓治疗,获得治愈。虽然血管造影是有创检查方法,但它是AVMO早期诊断的金标准,可以发现并鉴别AVMO类型,应在急诊情况下广泛开展。窃以为对不能用其他原因解释的腹痛,应立即行血管造影确诊或排除AVMO,外科医生不仅要追求确诊率,更要追求早期诊断,才能有效降低死亡率。AVMO的发病过程中腹平片多可提示肠梗阻,但不能轻易满足于肠梗阻诊断。
2.2 AMVO的治疗
2.2.1 全身治疗 AMVO是外科危重症,一旦确诊即应开始抢救,包括调整水电酸碱平衡,吸氧及有效的胃肠减压、预防性应用抗生素以及肝素全身抗凝。停止任何可能加重本病的药物,如血管加压素、利尿剂、洋地黄等。各型AMVO均伴有血管痉挛,及时使用罂粟碱有助于扩张肠系膜血管及解除肠痉挛。
2.2.2 溶栓治疗 介入溶栓治疗已成功用于治疗AMVO,包括经导管灌注扩张剂,经导管溶栓,以及机械取血栓技术,应在血管造影诊断该病当时即行治疗。
2.2.3 手术治疗 AMVO发生肠缺血耐受时间为12 h。当前急诊重建肠系膜血运同时切除坏死肠管及有栓塞的肠系膜是肠系膜血管闭塞的标准疗法,其效果往往不佳。对于未坏死而生机有疑问的肠管不应切除,必要时行二次探查。亦可将可疑肠管及吻合口外置,二期吻合还纳,可部分避免二次探查打击,是一种减小创伤的有效方法。
总之,对有不明原因腹痛都应疑诊AMVO,等到出现腹膜炎体征时再诊断为时已晚。一旦疑诊AMVO,应立即行血管造影确诊,并行介入治疗,在全身抢救同时,密切观察病情,一旦疑有腹膜炎,应立即剖腹探查,力争取栓或血管架桥以重建肠道血供,并切除坏死肠管及栓塞系膜,术后继续支持、抗凝并预防MOSF,如此才能提高AMVO疗效。
参 考 文 献
[1] 李选,曲文,谢敬霞.急性肠系膜上动脉的介入治疗.中国微创外科杂志,2002,2(1):52.
[2] 黄洁夫.腹部外科学.人民卫生出版社,2003:891.
