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【摘要】 附子、桂枝、肉桂是云南著名中医学家吴佩衡中药十大主帅中的三味药物，因其药性峻猛，故能治愈多种疑难痼疾。通过探讨附子与桂枝、肉桂的配伍特点，便于我们厘清桂枝、肉桂与附子配伍的不同性能特点，更好地指导临床用药。
【关键词】 附子；桂枝；肉桂
附子为毛茛科植物乌头的侧生子根。辛甘，大热，有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。附子“为回阳救逆第一品药”，主要用于阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，肢冷脉微，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿，小儿慢惊，风寒湿痹，阳痿，宫冷，虚寒吐泻，阴寒水肿，阳虚外感，阴疽疮疡及一切沉寒痼冷之疾。桂枝为为樟科植物肉桂的嫩枝，味辛、甘，性温。归膀胱、心、肺经。功效为发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛。主治风寒表证，肩背肢节疼痛，胸痹痰饮，经闭�瘕等病症。肉桂为樟科植物肉桂的干皮或粗枝皮，味辛、甘，性热。归肾、脾、心、肝经。功效为补火助阳，散寒止痛，引火归源，主治阳痿、宫寒、心腹冷痛、虚寒吐泻、经闭、痛经、阴疽。以上观之，桂枝、肉桂同为樟科植物肉桂，一为嫩枝，一为干皮。桂枝善于通阳，其性走而不守，故对水湿停聚有效，伍用附子则温阳强心而通脉；而肉桂善于纳气，其性守而不走，故对命门火衰效佳，伍用附子则补阳益火。因此对附子、桂枝、肉桂的来源、性味归经、功效主治相关问题进行全面把握，有助于在临床治疗疾病时更好发挥其应有的疗效。
兹将桂枝与附子配伍及肉桂与附子配伍特点浅述如下。
1 附子配伍桂枝的方药特点
附子配伍桂枝，二者相须为用，辛热之性相投，均为阳中之阳，辛温通阳，发散通经，作用之力由内达外，温通内外，能温达脏腑、经络、四肢、百骸，可治阳虚外感、风寒湿痹关节疼痛等多种病症[1]。《伤寒论》中有20张附子方，其中桂枝配伍附子的方药有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、乌梅丸等5张方。《金匮要略》中有23张附子方，其中桂枝配伍附子的方药有桂枝芍药知母汤、金匮肾气丸、桂枝附子汤、甘草附子汤、竹叶汤等5张方。《金匮要略》中桂枝附子汤、甘草附子汤见于《痉湿�病篇》的湿病篇，原文与方药均与《伤寒论》相同。兹将其介绍如下：
1.1 用于阳气虚弱 桂枝与附子均具有辛热散寒作用，但桂枝之辛以温为主，而附子之辛以热为主，桂枝辛温则重在温阳，附子辛热则重在壮阳，两药相互为用，即温阳又壮阳，更能散寒驱寒，以治疗阳气虚弱，寒气内生证。如桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、乌梅丸、金匮肾气丸、竹叶汤等。
桂枝加附子汤见于《伤寒论》第20条[2]：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此为过汗致阳虚漏汗，表证不解的证候。方中取桂枝辛温，治以解肌祛风，有疏通表阳之功。附子功效回阳，助阳，散寒，以其辛甘大热之性，温脾肾心之阳，去阴寒，复脉以救急，温经扶阳，使经脉之阳通行，附子桂枝合用使阳有所助，邪有所祛，“四肢难以屈伸”得以缓解，并且两药与其他药合用共达调和营卫，助阳敛汗之功。
桂枝去芍药加附子汤见于《伤寒论》22条[2]：“若恶寒，桂枝去芍药加附子汤主之。”此为太阳中风兼阳虚胸满证而设。胸满是心阳虚不振所致，芍药乃阴柔之品，有碍阳气宣通，故去之加附子助桂枝温通心阳，增强温阳效果。
乌梅丸为温脏安蛔之剂。主治胃热肠寒之蛔厥证，而见腹痛时作，心烦呕吐，时发时止，常自吐蛔，手足厥冷。又主久利。其中桂枝、附子发挥温脏祛寒，辛可制蛔之功。
金匮肾气丸为温补肾阳之剂。主治肾阳不足证，而见腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。本方由六味地黄丸加入桂枝和附子组成，方以六味地黄丸滋补肾阴，因为阳根于阴，阴为阳之物质基础，如果一味使用温燥药物，则恐造成阳未复而阴先枯，有碍于肾阳的恢复，故用桂附即直接温助肾阳，又籍以滋补肾阴。
竹叶汤见于《金匮要略・妇人产后病篇》第9条[3]：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”主治产后阳气不足，复感风热之邪，风热挟虚阳上浮之证。《金匮要略心典》曰：“此产后表有邪而里适虚之证，若攻其表，则气浮易脱，若补其里，则表多不服。竹叶汤用竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外之风热，人参、附子固里之脱，甘草、姜、枣以调阴阳之气，而使其平，乃表里兼济之法。”笔者认为只要外感风热兼阳虚出现上述证候者即可用之。
1.2 用于风湿痹证 桂枝温经散寒，通利关节，和畅经脉。附子温壮阳气，散寒止痛。桂枝与附子相用，以通达经气，驱散阴寒，祛风逐湿，走肌表而和营卫，入关节而温煦津血，善于治疗肌肉关节筋脉诸证。如桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等。
桂枝附子汤和甘草附子汤均见于《伤寒论》。174条曰[2]：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”主治风湿盛于肌表而偏重于表的证治，病属风湿证早期，正气尚可利于速去病邪，故炮附子用量三枚。175条曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此乃风湿侵袭机体，留着于关节之证，病情较深一层，病程较长，正虚明显，故附子用量两枚，意在扶助阳气，祛邪止痛而不伤正。两方均有桂枝与附子同用，取桂枝的辛温、附子的辛热之性，共同达到祛寒除湿之目的。高辉远[1]认为桂枝散肌表之风邪，附子逐在经之寒湿，桂枝附子合用，温经散寒，祛风除湿。
桂枝芍药知母汤见于《金匮要略・中风历节病篇》，为祛风除湿，温阳养阴之剂。主治风湿历节，而见诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母养阴清热消肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。
2 附子配伍肉桂的方药特点
附子、肉桂均为温里药，有补火助阳、散寒止痛之功。但附子性烈，能回阳救逆，肉桂性缓，可引火归源。两药相须为用则温肾助阳，引火归源，而能振奋阳气，鼓舞血行。常用于下焦命门火衰，肾阳不足的腰膝酸软，形寒足冷，阳痿，尿频等证，并常与熟地黄、枸杞等滋阴益精药配伍，法阴中求阳之意。如《局方》八味丸，济生肾气丸，右归丸，桂附汤等。
2.1 《局方》八味丸 《局方》八味丸源自于金匮肾气丸主治肾气虚乏，下元惫冷，脐腹疼痛，夜多旋溺，脚膝缓弱，肢体倦怠，面色黧黑，不思饮食，脚气上冲，少腹不仁；虚阳不足，渴欲饮水，腰重疼痛，少腹拘急，小便不利；男子消渴，小便反多，妇人转胞，小便不通等证。有牡丹皮、白茯苓、泽泻各三两，熟干地黄八两、山茱萸、山药各四两，附子（炮，去皮脐）、肉桂（去粗皮）各二两组成。久服壮元阳，益精髓，活血驻颜，强志轻身。《局方》八味丸易金匮肾气丸中桂枝为肉桂，并增加附子、肉桂剂量，两药合用以增强助命门温阳化气之力。
2.2 济生肾气丸 济生肾气丸[4]为南宋严用和在金匮肾气丸基础上加上车前子一两和牛膝半两组成，其原方剂量为附子（炮）二两，白茯苓（去皮）、泽泻、车前子（酒煎）、牡丹皮（去木）各一两，官桂（不见火）、川牛膝（去芦，酒浸）熟地黄各半两。主要功能为温阳利水, 临床上用于治疗腰重脚肿、水肿及小便不利等肾阳不足, 水湿内停之证。济生肾气丸把桂枝改用肉桂，增加附子用量，以增强其入里直达脏腑之温补肾阳，化气行水的作用。
2.3 右归丸 右归丸为张景岳《景岳全书》中的一张名方，主治元阳不足，命门火衰，脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或翻胃噎嗝，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大便不实，泻痢频作，或小溲自遗，虚淋寒疝，或寒侵溪谷而肢节疼痛，或寒在下焦而水邪浮肿，及真阳不足之神疲气怯，心跳不宁，四肢不收，阳衰无子等证。方中肉桂、附子同用培补肾中之元阳，温里祛寒。
2.4 桂附汤 桂附汤[5]为云南著名中医学家吴佩衡中药十大主帅中的一张处方，有附片二两（先煮熟透），肉桂三钱（研细泡水兑入）组成。本方以附子温肾水之寒，肉桂温肝木之郁，强心而暖血中之寒，服之能使水升火降，水火既济而交心肾，盖使肝木得温升而生心血，肝藏魂，肝郁舒畅，心肾相交，神魂安谧，用治心脏病引起之怔忡惊悸失眠等证颇效，弱人常服，有却病延年之功。
4 结语
综上所述，笔者认为桂枝、肉桂虽均能温阳，但同中有异，桂枝善于通阳，温经通脉，性较行散,其性走而不守，故对水饮停聚，水湿泛滥，气血凝滞等症，以桂枝为宜；肉桂长于纳气，引火归源，暖脾胃，除冷积，补元阳，其性守而不走，故对命门火衰，虚火上浮，肾不纳气而喘急欲脱以及下焦虚寒等症，以肉桂为佳。桂枝、肉桂的不同功用与附子相配伍，反映出组方功用的不同。因此通过探讨桂枝、肉桂与附子的不同配伍显示出的适应证对我们临床正确用药，辨证论治是大有裨益的。
参考文献
[1]傅文录.临证常用药对200例[M].北京:化学工业出版社,2010:11
[2]熊曼琪.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2000
[3]陈纪藩.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2000
[4]严用和.重订严氏济生方[M].北京:人民卫生出版社,1980:65-68
[5]吴佩衡.吴佩衡医案[M].北京:人民卫生出版社,2009:120
