【www.zhangdahai.com--理工论文】
[摘要] 目的 探讨64层螺旋CT面神经管曲面重组(CPR)在胆脂瘤型中耳乳突炎中的应用价值。方法 回顾分析经手术病理证实的83例胆脂瘤型中耳乳突炎患者面神经管曲面重组表现。结果 74例患者为单侧胆脂瘤,9例为双侧胆脂瘤。共92患耳,包括AustinⅠ度4耳,Ⅱ度10耳,Ⅲ度68耳,Ⅳ度10耳。面神经管CPR发现67耳面神经管骨质破坏,表现面神经管壁骨质模糊、缺损,以鼓室段最多见,占74.6%(50/67),Austin Ⅲ～Ⅳ度胆脂瘤累及面神经管的比例占88.1%(59/67)。手术发现42耳面神经管骨质缺损。结论 面神经管CPR能准确显示胆脂瘤型中耳炎继发的面神经管骨质破坏,可为每位患者术前提供可靠的形态学研究,有效避免术中面神经损伤。
[关键词] 胆脂瘤; 面神经管; 体层摄影术; X线计算机
[中图分类号] R764.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-13-03
Clinical Application of Curved Multiplanar Reformation of Facial Nerve Canal in Cholesteatomtaous Tympanitis
LONG Fang HU Maoqing LONG Wansheng ZHOU Hongying ZHANG Chaotong LAN Yong
Jiangmen Municipal Central Hospital of Guangdong Province,Jiangmen 529030,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical application value of 64-slice spical CT curved multiplanar reformation(CPR) of the facial nerve canal(FNC) in cholesteatomtaous tympanitis. MethodsThe facial nerve canal CPR images of 83 cases of cholesteatomtaous tympanitis confirmed pathologically were retrospectively analyzed. ResultsSeventy-four of 83 cases showed unilateral cholesteatoma and 9 bilateral cholesteatoma(92 ears in all),including Austin Ⅰdegree for 4 ears,Ⅱ degree for 10 ears,Ⅲ degree for 68 ears and Ⅳ degree for 10 ears. The FNC bone destruction was detected in 67 ears,showing the FNC bone vague and coloboma,mostly occurred in the tympanic segment which accounted for 74.6%(50/67). Austin Ⅲ～Ⅳ degree of cholesteatoma involving the facial nerve canal accounted for 88.1%(59/67). FNC bone coloboma was detected in 42 ears during operation. ConclusionThe bone destruction of FNC caused by cholesteatomtaous tympanitis can be demonstrated clearly by CPR,which is an excellent method to provide the morphological observation of the FNC of each patient and decrease facial nerve injury.
[Key words]Cholesteatoma; Facial nerve canal; Tomography; X-ray computed
面神经管起自内听道底部,止于茎乳孔外口,全程为迷路段、鼓室段、乳突段三段和前膝、后膝两个弯曲,走行迂曲,毗邻结构复杂。单层CT轴位图像显示面神经管范围有限,冠状位、斜矢状位扫描很难在单一层面显示面神经管全程,且很多病人不能耐受这些体位。近几年国内对面神经管曲面重组(curved multiplanar reconstruction,CPR)的技术和临床应用做了一些研究,但未见其在胆脂瘤型中耳炎病例中的详细报道,本文通过分析83例胆脂瘤型中耳炎病例的面神经管CPR表现,并与术中所见对照,揭示其临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组83例患者,男47例,女36例。年龄11.2～76.5岁,平均年龄(44.6±3.8)岁。临床症状:所有患者均有耳部流脓,病程1个月～22年,伴有耳部疼痛68例、耳鸣40例、头痛、头昏35例、听力下降58例、失聪25耳、面瘫19例、耳后骨膜下脓肿2例、耳后瘘管形成2例。外耳道检查83例伴有不同程度鼓膜穿孔、内陷或增厚,15例外耳道伴有少量淡红色肉芽组织。所有病例均经手术及病理证实。
1.2 检查方法
采用TOSHIBA Aquilion 64层螺旋CT,常规行仰卧轴位扫描,扫描基线平行听上眶线,扫描范围由岩骨嵴上缘至乳突尖下缘,管电压120kV,电流350mAs,螺距0.688,扫描时间0.5s/圈,矩阵512×512,原始数据层厚0.5mm,间距0.3mm,以100～120mm小视野(FOV)分别进行双侧耳部高分辨重建。常规行颞骨轴位MPR、矢状位MPR、冠状位MPR,重组层厚1.0mm,间隔1.0mm。图像观察窗宽4000HU,窗位400～700HU。
1.3 面神经管重组
原始数据传至工作站,利用Vitrea2软件进行面神经管多平面曲面重组(CPR)。重组方法:以轴位MPR为参考图像,在显示内听道、迷路段层面上,使用曲面重组功能键,激活定义曲线键,沿面神经管的走行,一边翻动层面,一边将坐标中心移动在该层面面神经管的中央直至茎乳孔层面,这样就获得单侧曲面重组图,在该图象上面神经管全程清晰显示。以冠状位、矢状位MPR为参考图像的重组方法与轴位基本相同,通常从茎乳孔开始,沿乳突段向上至内听道,绘制一条沿面神经管走行的CPR图像。
2 结果
2.1 胆脂瘤的HRCT表现
胆脂瘤发生于硬化型乳突71例,板障型乳突7例,混合型乳突5例。单侧胆脂瘤74例,双侧胆脂瘤9例,共92耳。根据胆脂瘤Austin分度法:Ⅰ度4耳,病变局限于上鼓室内;Ⅱ度10耳,病变累及上鼓室及中鼓室;Ⅲ度68耳,病变累及上鼓室、中鼓室及鼓窦;Ⅳ度10耳,胆脂瘤波及中上鼓室及整个乳突气房系统。HRCT表现胆脂瘤所在部位鼓室、鼓窦入口、鼓窦、乳突区等破坏扩大,边缘骨质硬化,内见软组织密度影。
2.2 面神经管CPR表现
CPR图像共发现面神经管破坏67耳,表现面神经骨管的不连续、缺损或消失(图1~4),包括鼓室段破坏50耳,后膝部4耳,鼓室段+后膝部6耳,鼓室段+后膝部+乳突段破坏6耳,全程破坏1耳,其中1例伴有先天性面神经管鼓室段低位。面神经管破坏范围2～5mm之间24耳,5mm以上至全程破坏43耳。胆脂瘤大小与面神经管破坏部位的对应关系见表1。
2.3 手术所见
术中42耳发现面神经管缺损,目测缺损范围5mm以上者35耳,5mm以下者7耳,面神经裸露19耳。
3 讨论
3.1 面神经管的CPR图像重组技术
Leonardi等[1]1991年提出面神经管的CT曲面重组设想,直到多层螺旋CT应用于临床后,面神经管曲面重组技术才得以成熟应用。面神经管CPR能直观在同一层面上显示面神经管的全程,为研究面神经管影像解剖及病变提供了良好的影像学检查方法[2]。面神经管CPR通常以轴位、矢状位或冠状位MPR为参考图像,在MPR参考图像上使用曲面重组功能键,激活定义曲线,沿面神经管走行,一边翻动层面,一边将坐标中心移动在该层面面神经管的中央,绘制一条沿面神经管走行的曲线,划线方向可以从内听道至茎乳孔,也可以从茎乳孔至内听道,这样可获得单侧面神经管曲面重组图,在该图像上面神经管全程清晰显示。面神经管在CPR图像上表现为内为软组织密度的连续骨管。CPR技术是非阈值依赖重组,重组图像的密度值与原始图像一致,能反映面神经管内、管壁的细微改变,准确显示面神经管骨壁破坏,并测量其范围。有研究显示,CPR对面神经管各段长度和直径的测量与解剖测量结果一致,对正常耳面神经管显示率为100%,对面神经管变异显示率也达100%[2-3]。64层螺旋CT具有亚毫米的高空间分辨率和各向同性扫描等优势,其图像后处理功能也更加完善,利用其后处理技术可以完整显示颞骨内面神经骨管结构。本组采用0.688的小螺距扫描,容积数据采用100～120mm小FOV单侧颞骨重建,0.5mm层厚、0.3mm间隔重叠重建,使得X轴、Y轴像素缩小,Z轴分辨率进一步提高,重组图像与直接扫描图像无明显差别。对面神经管重组采用以轴位、矢状位、冠状位MPR为参考图像的CPR重组,92耳面神经管全程均得以显示。
3.2 胆脂瘤破坏面神经管的CT表现
胆脂瘤非真性肿瘤,而是一种内衬鳞状上皮充满角质脱屑及胆固醇结晶等物的囊性结构,分先天性与获得性两类,获得性胆脂瘤占中耳胆脂瘤的98%。胆脂瘤的好发部位以上、中鼓室和鼓窦区最多见,面神经管的鼓室段与该区域耳蜗、水平半规管等毗邻,当胆脂瘤破坏周围骨质时,容易破坏面神经管。HRCT具有优良的密度分辨率,图像清晰,采用薄层扫描及骨算法可清晰显示耳部的正常细微解剖结构,及早发现微小异常病理改变。HRCT扫描及CPR图像重组能显示面神经管破坏的范围、病变与面神经管的关系[4]。本组67耳见面神经管破坏,在CPR图像上表现面神经骨管的骨质缺损、模糊,完整性消失,局部被软组织密度影占据,以面神经管鼓室段破坏最多见,占74.6%(50/67),其次为后膝部和乳突段,迷路段较少。胆脂瘤越大,面神经管受累几率越大,本组病例中Austin Ⅲ～Ⅳ度胆脂瘤累及面神经管的比例占88.1%(59/67),其中13耳为多节段受累破坏,研究发现面神经管CPR是显示面神经管病变最好的方法。
3.3 临床意义
胆脂瘤破坏面神经管后,可直接累及面神经,也可能与面神经粘连,术中分离要格外小心以免损伤面神经,因此术前检查显示面神经管是否受累以及受累范围,有无先天性变异,对减少手术并发症至关重要[5~6]。本组应用64层螺旋CT行颞骨高分辨薄层扫描,利用CPR技术对面神经管进行图像重组,在一幅图像上显示单侧面神经管全貌,直观地、清晰地显示面神经管骨质缺损的部位及范围、面神经管与周围解剖结构的关系,92耳胆脂瘤患耳中共发现67耳有面神经管破坏,发生率达72.8%,42耳面神经管破坏术中得到证实,符合率达62.7%(42/67)。其中35耳破坏范围在5mm以上,7耳破坏范围在5mm以下,1例伴有面神经管低位也在术中证实。25耳术中未发现面神经管破坏情况,分析原因可能是由于面神经管位置比较隐蔽,小范围的鼓室段下壁破坏术中不易发现,且术前CT提示有面神经管的破坏,手术时术者为避免面神经损伤而没有直接接触或探查面神经管。因此,笔者认为无论面神经管破坏范围多大,都应引起临床注意,尤其是破坏范围在5mm以上时术中更应谨慎。本组病例术中均未损伤面神经,术后均无面瘫,术前面神经管CPR对术中面神经保护发挥了一定的作用,也得到了耳鼻喉科医生的认可。面神经管破坏与面瘫有密切关系,术前19例有面瘫症状的患者,术中除发现面神经管骨质缺损外还发现面神经裸露。另外,面神经管小的骨质破坏与面神经管裂缺难以鉴别,胆脂瘤型中耳炎患者既可存在面神经管裂缺,也可因病变导致骨壁缺损。由于面神经外膜的屏障作用,虽不一定会引起面瘫,但都有重要的临床价值[7],术中在面神经管裂缺或骨质破坏区域的任何操作,如注入局麻药、填塞碘仿纱条、清除与裂缺处面神经相粘连的病灶都可能损伤面神经而导致面瘫发生。
[参考文献]
[1] Leonardi M,Righini A,Agati R,et al. Curved reformatted images of head scans[J]. J Comput Assist Tumor,1991,15(6):1074-1076.
[2] 宋光义,韩丹,刘俊华,等. 面神经管变异的多层螺旋CT曲面重建与解剖对照研究[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(16):733-736.
[3] Marangos N,Berlis A. High resolution computerized tomography of the petrous bones in a bone algorithm and 2D reconstruction for evaluation of the facial nerve canal[J]. HNO,1995,43(12):732-736.
[4] Mafee MF. MRI and CT in the evaluation of acquired and congenital cholesteatomas of the temporal bone[J]. J Otolaryngol,1993,22(4):239- 248.
[5] 吴任国,唐秉航,何亚奇,等. 面神经管病变的多层螺旋CT评价[J]. 医学影像学杂志,2007,17(19):916-918.
[6] 冷同嘉,李霞,赵守琴,等. 耳畸形手术的面神经防护[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(1):13-15.
[7] 张安全,邓英武. 面神经管裂缺处面神经管组织学观察[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(4):210-212.
(收稿日期:2010-01-05)
