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【摘要】目的：探讨机械通气在治疗重度急性左心衰竭的效果和意义。方法：在常规抗心衰治疗基础上，采用紧急气管插管、机械通气治疗，观察通气前后血气分析、生命体征等的变化。结果：病人在机械通气50 min~2 h内肺部�音明显减少或消失，2~52 h后意识完全转清，1~5 d后撤离呼吸机。血气分析等参数与治疗前比较差异有显著性(P＜0.01)。抢救成功率90.9%。结论：紧急气管插管、机械通气治疗能够迅速有效的控制重度急性左心衰竭所致的低氧血症和高碳酸血症，打断其恶性循环，是抢救重度急性左心衰积极、有效的措施。
【关键词】机械通气；急性左心衰竭，重度；治疗
文章编号：1009-5519（2008）09-1301-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
急性左心衰竭是内科急危重症，抢救是否及时、合理与预后密切相关。常规抗心衰治疗对重度急性左心衰竭疗效较差，结合紧急气管插管、机械通气可以提高抢救成功率。我院急诊科2005年4月~2007年10月采用上述措施救治66例重度急性左心衰竭病人，抢救成功率90.9%。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：66 例病人，其中男45例，女21例，年龄40～89岁，平均（56.2±6.8）岁。病因：冠心病28例，高血压急症14例，急性心肌梗死8例，感染性心内膜炎6例，心肌炎5例，室速3例，风心病2例。
1.2 入选标准、疗效标准及监测指标
1.2.1 入选标准[1] :突发严重呼吸困难，呼吸急促（RR＞30～40次/分），强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰；极重者可因脑缺氧而致神志模糊。听诊双肺满布湿性�音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律， P2 亢进者。排除肺梗死、支气管哮喘。
1.2.2 疗效标准：（1）心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，肺�音明显减少或消失；（2）动脉血气分析恢复正常；（3）意识障碍者恢复神清。
1.2.3 监测指标：（1）监测心率、血压、呼吸及肺部�音等体征；（2）机械通气前后定时测定动脉血气分析。
1.3 治疗方法：所有病人一经诊断为重度急性左心衰竭，除给予包括氧疗、强心、利尿、扩血管、镇静等常规抗心衰治疗，立即进行以下处理：（1）紧急气管插管、建立人工气道；（2）机械通气:先予简易呼吸机辅助通气，随即转送至EICU病房予BIRD牌呼吸机辅助通气。（3）通气模式:根据病情选用辅助/控制(A/C)方式或同步间歇指令通气(SIMV)治疗，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率( RR)12～16次/分，吸呼比(I∶E)1∶1.5～2.0，吸氧浓度(FiO2)40%～60%。上机后根据血气分析及中心静脉压结果，随时调整呼吸机参数，根据病情加用PEEP。（4）撤机：病人意识清晰，自主呼吸平稳，病情稳定、血压正常、血气分析在正常范围时，逐步撤机、拔除气管导管。
1.4 统计分析：计量数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异有显著性。
2 结果
抢救成功60例，死亡6 例。病人在机械通气50 min~2 h内肺部�音明显减少或消失，2~52 h后意识完全转清，1~5 d后撤离呼吸机。机械通气前后监测指标变化见表1。
3 讨论
急性左心衰竭（心源性肺水肿）时，肺毛细血管静水压突然升高，大量浆液外渗至肺间质和肺泡内，引起肺泡通气和换气功能障碍，从而导致低氧血症和（或）CO2潴留。严重的低氧血症将加重心功能的损害，并导致肺淤血的加重，肺毛细血管压增加及肺顺应性下降，通气/血流比值及肺通气功能的进一步恶化，从而形成恶性循环。病人可以在较短时间内发展为意识丧失、呼吸变慢、点头样呼吸、甚至呼吸心跳骤停。
机械通气可迅速有效地减轻肺水肿，缓解呼吸困难，纠正低氧血症，使心衰症状迅速缓解[2]。大量研究证实，正压机械通气(包括PEEP)能够迅速改善急性左心衰竭病人的心肺功能和症状。其机制为：（1）吸气时的正压可使吸气时的胸内负压减少或消失、静脉压增高，周围静脉和中心静脉之间的压力差减少，回心血量减少，左心前负荷减少，肺泡内液体渗出减少；（2）增加肺泡内通气，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气/血流比例，减少肺泡-动脉血氧分压差；（3）增加肺顺应性，减少呼吸做功，降低机体耗氧量，缓解肾上腺素能刺激，从而有利于左心衰竭的好转。但需要注意选择适当的PEEP，多数学者认为最佳PEEP值为FiO2＜60%时 PaO2＞60 mmHg 时的最低水平。
结合王继芹等[3]的观点，下列条件可以作为紧急气管插管和机械通气的指征:（1）重度急性左心衰竭(或并有心源性休克)；或急性左心衰竭在常规方法和无创通气治疗15~30分钟后病情不能改善甚至加重者；（2）症状加重， 因严重缺氧或高碳酸血症出现意识改变；（3）呼吸肌疲劳，呼吸浅、慢和（或）不规则，胸腹反常呼吸；（4）SaO2＜85%或动态观察SaO2进行性下降，血气分析示pH＜7.20，PaO2＜45 mmHg或PaCO2＞70 mmHg。
本组病人重度急性左心衰竭发作，严重的低氧血症使病人处于濒死状态，均符合上述紧急气管插管和机械通气指征，在常规治疗的基础上，经行紧急气管插管、机械通气治疗后病人的低氧血症迅速得以纠正，其中60例抢救成功。结果表明，紧急气管插管、机械通气治疗能够迅速有效的控制重度急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，打断其恶性循环，是抢救重度急性左心衰竭积极、有效的措施。
参考文献：
[1] 叶任高.内科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社，2004.175.
[2] Joshua M，Kosowsky，Alan B.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Am J Emerg Med，2000，18（1）: 91.
[3] 王继芹，孙克玉，蔡振林.机械通气在治疗急性左心衰中的应用价值研究[J].中国急救学，2004，24(2):150.
收稿日期：2008-01-28
