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【关键词】股骨转子间骨折/治疗；骨折固定术；临床研究 股骨转子间骨折是中老年常见损伤,占全身骨折的1．4%[1]。近年来随着人口老龄化及交通创伤的增加,其发病率呈明显上升趋势。目前对股骨转子间骨折的手术方法主要包括动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)、Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximalfemoralnail，PFN);不稳定性转子间骨折尤其是反转子间骨折倾向于选择髓内钉中心位固定，尽管手术手法治疗在坚强固定、早期活动方面有较大优势,但失血多、创伤大、费用高的缺点制约着其在老年及经济困难患者中的应用。而外固定支架治疗是介于手术与非手术的一种半侵入性治疗方式,随着对外固定理念的不断完善,外固定架的治疗范围逐渐扩大,其疗效也受到越来越多患者的认可。自2003～2006年,采用经皮穿针改良起重机架外固定术治疗股骨转子间骨折60例,疗效满意，现总结如下。
1 一般资料
本组60例中男46例,女14例;年龄63～79岁，平均71岁。致伤原因以行走摔伤为主。骨折类型:按AO标准分类，Ⅰ型26例,Ⅱ型20例,Ⅲ型14例，合并心血管系统疾病36例,呼吸系统疾病12例,有脑血管病史6例。
2 治疗方法
术前控制原有糖尿病、心脏病等慢性疾病,合并其他损伤者给予相应处理,等患者生命体征稳定后,即可进行手术。一般入院1～5 d内手术，手术在电视X线机透视、局部或硬膜外麻醉下进行。采用手法整复或撬拨复位。对粉碎性骨折移位大、骨折片间有软组织嵌顿、会影响固定的稳定性及骨愈合患者，采用有限切开复位，把对局部血运和稳定性的破坏减至最低限度。在基本纠正缩短、成角、髋内外翻畸形等后,经皮闭合穿带螺纹直径4 mm骨圆针内固定，然后安装外固定架。术中严格无菌操作,术后加强心肺功能监测，防止并发症的发生。一般术后第2天即可进行患肢肌肉舒缩锻炼,3 d后可坐起,1周后在床上进行患肢屈伸活动,并借助CPM进性髋关节功能锻练，2周后扶双拐下地不负重行走。骨折愈合前做到不盘腿,不向患侧卧。
3 结果
本组手术时间20～60 min，平均46 min，无一例术中输血,2周后扶双拐下床行走,无一例继发性肺炎及下肢静脉栓塞出现。骨折愈合时间8～16周(平均12周)。术后并发症:10例屈膝时出现伤口疼痛;4例出现钉道感染,经换药及抗生素治疗愈合;1例术后6周出现螺钉松动,去除支架,卧床制动至骨折愈合。功能评定:优46例,行走恢复术前水平,无髋内翻,无疼痛;良12例,行走轻度跛行,功能基本正常,活动时稍有疼痛感。
4 讨论
随着股骨转子间骨折的老龄化日趋严重,年龄为手术风险考虑的首要问题。在本组60例中,平均年龄71岁,其中20%的患者>75岁,对于高龄患者如何降低手术风险至关重要。老年患者伴发其他疾病发生率相当高[3],缩短手术时间及住院时间,避免其他疾病的加重是治疗的关键。对于转子下明显的不稳定骨折,应用外固定支架,闭合复位的方法,可最大限度降低手术风险，对于全身情况差,不能耐受较大手术的老年患者尤为适用[4]，平均手术时间46 min,术中出血量少,低于其他方法如DSH、Gamma钉[5]。作者采用闭合骨圆针内固定,起重机架外固定,2或3枚骨圆针在股骨颈内呈几何分布固定,从而加强了断端的稳定性。股骨头部应力通过针的传导,与颈部重力线的角度一致,把骨折端的一部分剪应力变成了压应力[6],另一部分应力通过起重机架的双向螺杆传导至股骨下段固定的骨圆针上,分散了股骨大转子部所受的应力,防止大转子部应力过分集中而出现继发性转子部骨折,有效地防止髋内翻的发生。应用带螺纹的骨圆针,增加了骨圆针在骨内的把持力，通过起重机架紧固螺栓的应用,把内固定的骨圆针与双向螺杆连结为一个整体,使各部受力更合理,避免了骨圆针松动、折断。术后1周即可在床上进行关节屈伸活动,2周后可扶拐下床不负重行走,开始功能锻炼较早,减少了全身并发症和关节僵硬、静脉血栓栓塞性疾病的发生,从而最大限度地保留患肢关节功能。骨折端受应力刺激,骨折愈合快,本组最短68 d,平均82 d,未发生骨折不愈合,优良率98．3%。由于起重机架长时间固定,机体组织通过骨圆针孔与外界相通,易并发感染,本组发生针孔表浅感染6例,经局部换药后很快痊愈。
起重机架外固定模式操作技巧易于掌握,费用低廉,尤其适合基层医院及经济困难患者应用。经初步推广,大大减轻了患者的经济负担,取得了良好的社会效益[7]。
参考文献
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4 Vossinakis IC,Badras LS.The external fixator compared with the sliding hip screw for pertrochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg, 2002：84-23.
5 万富安,王新卫.骨科穿针术.河南医科大学出版社,1998：265-270.
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