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杜正隆 综述 梅 举 审校 摘要：介绍非体外循环(OPCAB)下冠状动脉旁路移植术(CABG)的发展历史、技术优势、手术适应证以及在高危冠心病患者中的临床应用。认为OPCAB与体外循环下冠状动脉旁路移植术相比，术后脑功能意识障碍、记忆力降低等并发症明显减少，心肌损伤的发生率降低，肾功能损伤减少，全身系统的炎症反应轻，术后出血减少，在高危冠心病患者手术治疗中其优势更加明显。
关键词：冠心病；冠状动脉旁路移植术；非体外循环下冠状动脉旁路移植术
中图分类号： R654．2 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2007)06-1414-03
冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting,CABG)目前已成为欧美国家最常见的心脏手术，我国的CABG手术也逐年增加，其疗效和安全性已经得到广泛的评价和认可，其总体效果优于内科药物治疗及介入治疗[１]。但大量的研究证实，再次手术、高龄、严重左心功能低下等 是影响CABG术后死亡最主要的危险因素，因此CABG手术面临的最大挑战是如何对高危患者选择最恰当的治疗方式[２]。非体外循环下冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary artery bypass,OPCAB)，因其避免或减少了心脏缺血再灌注损伤和体外循环对机体的损伤，成为现代微创冠状动脉外科的代表术式，使得高危冠心病患者收益甚大。笔者对OPCAB的发展历史、优势所在、手术指征以及在高危冠心病患者中的应用情况进行总结。
1 OPCAB的发展历史
OPCAB最早是Sabiston在1962年首先应用，并成功地完成了升主动脉-右冠状动脉旁路移植术，随后DeBakey和Kolessov分别完成了用静脉和乳内动脉与前降支吻合[３]，但由于当时受到技术和设备的局限，以及体外循环与心肌保护技术不断提高，绝大多数外科医师逐渐放弃了OPCAB。真正意义上的OPCAB是从80年代开始并取得了许多成功的经验。90年代中后期以后由于对体外循环及输血所致并发症的充分认识，特殊手术器械的发展，麻醉技术的提高以及微创外科技术的兴起，使得OPCAB重新受到广泛重视[4]。据统计，2001年美国有超过20％的心脏手术是在非体外循环下进行的，在一些积极推行OPCAB的中心，OPCAB已经达到CABGD的90％以上。目前我国的OPCAB手术实施率也已经达到20％～30％[５]。
2 OPCAB的优势
OPCAB可以减少脑卒中发生率：体外循环完成冠脉搭桥最常见的而且致命的并发症为脑栓塞，其次为意识障碍，OPCAB可以减少或避免主动脉插管以及主动脉钳的阻断，因而可以减少主动脉内膜粥样硬化斑块脱落形成栓塞的危险。此外，OPCAB术中脑组织得到了较充分的血流灌注，术后脑功能意识障碍、记忆力降低等并发症明显减少[6]。
术后心肌损伤的发生率降低：目前体外循环下的心肌保护仍然难以达到预期的目的，术后低心排综合征、心肌再灌注损伤综合征、心律失常、心肌损伤梗死较为常见。OPCAB可以减少上述并发症的发生，而且，术后CK-MB升高的比例也显著减少[７]。
减少肾功能损伤：由于在体外循环下肾脏灌注率下降，急性肾小管坏死发生率较高，导致很高的病死率。OPCAB可以维持肾脏的正常血流灌注，因而对肾功能影响非常小。
全身系统的炎症反应轻：由于体外循环过程中血流与体外循环机管道接触摩擦，激活了白细胞、肿瘤坏死因子等造成全身系统的炎症反应。OPCAB消除了这种不必要的并发症，使患者术后恢复更快，更平稳[8]。
减少术后出血：由于OPCAB术中出血较少，血液凝固系统受影响较小，术后出血的机会明显降低，术后输血量也相应减少。
此外，患者的术后恢复时间及ICU住院时间也有所缩短，医疗费用明显低于传统CABG。
3 OPCAB手术适应证
�常规�CABG手术的适应证同样适用于OPCAB，但美国以及国内许多学者认为OPCAB的最佳适应证为冠心病同时合并肾功能不全、脑卒中、周围血管病变、主动脉内膜粥样硬化斑块或严重钙化、慢性阻塞性肺病、左心室功能低下、高龄及再次手术等高危冠心病患者，对因宗教信仰不肯输血者亦适用[9]。
冠状动脉呈弥漫性病变或严重钙化血管条件差者，管腔内径窄小需行内膜剥脱者，冠状动脉位于心肌内者，OPCAB术中搬动心脏后发生不可逆转的血压下降、严重心律失常者，以及同期需行其他心内手术者不适合进行OPCAB手术，为相对禁忌证。
4 OPCAB在高危冠心病患者中的临床应用
高危因素指高龄、再次CABG、左心室功能严重低下或并发有肾功能不全、高血压、糖尿病、脑血管意外、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死和心源性休克等，常规体外循环下行CABG术，这类患者的手术病死率为5％～10％[10]。但上述患者可以从OPCAB中获得最大的益处，其中对高龄、再次手术和左室功能低下等主要高危患者的研究报道较多。
高龄：高龄冠心病患者接受外科治疗的情况越来越多见，已经占到常规冠状动脉旁路移植术的25％，文献表明，年龄是CABG的独立危险因素之一[11]，常规体外循环CABG病死率在≥70岁组为3．9％，[12]。主要原因是高龄冠心病患者并存全身性疾病较多和机体器官储备能力下降。研究表明，与常规CABG相比，OPCAB对高龄患者而言可以降低脑卒中等手术并发症发生率，其可能的机制为高龄患者升主动脉粥样硬化的几率较高，OPCAB减少了阻断升主动脉过程中可能导致的斑块脱落[13]；Stamous等报道高龄患者实施OPCAB可减少术中术后输血(0．4±2单位比2±1单位压积红细胞)，减少循环辅助治疗(1％比12％)，降低房颤发生率(1．0％比28％)，缩短术后住院时间(6±2d比9±3d)，进而可以降低治疗费用。术后近期随访移植血管短期通畅率为100％，中远期疗效还有待观察[14]。
再次手术：传统的再次CABG手术患者其病死率明显增高，甚至超过10％[15]。近年来，在降低再次于术相关性病死率方面有许多改进，其中OPCAB使再次手术患者获益最大，特别对于升主动脉钙化患者而言可以显著减少脑卒中性死亡[16]。此外，文献报道，二次OPCAB同时应用胸部小切口可以避免再次劈开胸骨[17]，尽管前次手术使心脏与周围组织粘连，但辅以心表固定装置，有利于血管吻合，因而达到更加微创的目的[18]。与再次CABG相比，再次OPCAB的早期效果优势明显，Stamous等对一组单支血管病变的病例报道，显示OPCAB术后院内病死率明显降低(1％比10％)，输血率降低两倍多(27％比58％)，需辅助循环的机会明显减少(4％比17％)，术后房颤发生率降低(14％比29％)[19]。Mohr等对再次OPCAB远期疗效评价显示术后1年和4年时移植血管通畅率分别为90％和69％[20]；Stamous等报告的术后随访资料显示，再次OPCAB后2．5年时移植血管通畅率为83％，无心肌缺血相关事件的病例占67％[16]。
合并左室功能低下：左室功能低下是冠脉旁路移植术的独立危险因素之一，文献报道，常规CABG中左室功能低下患者病死率明显增加。认为这与心肌缺血再灌注损伤以及体外循环后全身性炎症反应有关，因其可使本已经功能低下的心肌进一步受损。有研究表明，左室功能低下的冠心病患者接受OPCAB不仅是安全可行的，还可以减少病死率和并发症的发生率。Akins等的研究还显示，OPCAB术后室间隔矛盾运动的发生率明显低于常规CABG患者[２１]。Moshkovitz等报道了一组射血分数[２２]。Sternik等报道OPCAB和常规CABG术后2年的血管通畅率分别为86％和63％[２３]。因左室功能低下患者心排血量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降造成心脏或全身组织器官灌注不良，因而国内外学者都认为积极而合理地使用主动脉内球囊反搏等循环辅助装置有助于提高于术的成功率[２４，２５]。
其他高危患者：OPCAB对合并肾功能不全、慢性阻塞性肺病等高危患者也显示出明显的优势。研究显示应用肌酐清除率等方法测定OPCAB术后肾小球滤过率明显优于传统CABG，肾小管损伤程度也明显减轻，同时还可以减少术后输血量[26-28]。
总之，OPCAB是一种可以在很大程度上替代传统CABG的安全手术方式，对高危冠心病患者具有非常明显的优势，但其远期疗效和移植血管通畅率还待大规模随机临床试验来进一步观察。
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(收稿日期： 2007-07-23)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
