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【中图分类号】R654.3【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0242-01 1 临床资料 例1 病人,男,45岁。“右中腹部刀刺伤半小时”,于2007年8月14日入院。查体:痛苦面容,右脐旁可见一长约3cm整齐伤口,深至腹腔。全腹有压痛、反跳痛及肌紧张。B超提示腹腔游离性暗区。急诊行剖腹探查术。术中见腹腔不凝血约1000ml,小肠有两处破裂口,肠内容物漏出腹腔,小肠系膜部有一约1cm裂口。出血不止。给予结扎出血部位,缝合小肠破裂口。探查后腹膜有一约6×5cm大小血肿,后腹膜有一1.0cm裂口。切开后腹膜,突然出血汹涌,立即纱布压迫止血,考虑下腔静脉破裂,给予输血输液,血压提起后,压迫出血部位,延长后腹膜,显露上下两端下腔静脉,无法安置无损伤血管钳,徒手压迫下腔静脉裂口上下端,临时阻断出血。见下腔静脉破裂口长约1cm,用无创缝合线连续外翻缝合裂口。放开压迫两侧的手指。见下腔静脉充盈良好,无渗血,放置引流。术后给予低分子右旋糖酐,治疗七天,二周后拔管。术后抗凝3个月。随访2年,无不适。
例2 病人男,20岁,骑摩托车摔伤右上腹部1.5小时,于2008年4月7日急诊入院。入院彩超提示肝破裂,腹腔大量积液。查体:神志模糊,面色苍白,血压60/40mmHg,腹腔穿刺抽出不凝血,给予三路输液。急诊行剖腹探查术。术中见腹腔约2500ml不凝血。左右半肝肝实质完全裂开,大量血液流出。阻滞第一肝门,纱布压迫止血。剪开左、右三角韧带及冠状韧带,游离肝脏。上方用纱布压迫,逐次结扎肝脏下方的出血点及管状系统。见右肝动脉、右肝管断裂,给予结扎。下方止血后,取出上方纱布,仍有大量血液流出,吸引器吸出血液,见出血来自第二肝门,肝中静脉及肝右静脉与下腔静脉汇合部断裂,下腔静脉裂口可纳一食指,试图缝合下腔静脉裂口,但术野不清,止血不成功。立即改行胸膜联合切口,切开膈机,拟阻断下腔静脉右心房入口处。病人心律失常,已失血3000多ml,虽加压输液输血及应用血管活性药终因未能纠正休克而死于术中。尸检报告:肝后段下腔静脉损伤,肝右静脉及肝中静脉下腔静脉汇合部断裂,右肝动脉右肝管断裂。
2 讨论
下腔静脉破裂是一种非常危重且处理相当困难的创伤,死亡率较高,甚至未到医院就死于失血性休克。处理下腔静脉破裂时,应先用指腹压迫裂口,暂时止血,然后显露破裂口的上下端,血管钳钳夹上下端,进行缝合修补。缺损较大可自体静脉补片修复。无法修复者,肾静脉平面以下腔静脉可以结扎;肾静脉平面以上下腔静脉主干损伤必须修复,不可结扎,否则可致病人死亡。阻断第一肝门仍有大量出血,要考虑肝后下腔静脉裂伤。对于肝叶损伤较轻者,切断肝周所有韧带,使肝处于游离状态,向中线翻转即可看到肝下端破裂也可直接修补。中段的裂伤处理最难,只有切除肝右叶将其显露修补。肝后下腔静脉伤可引起致命出血,解剖复杂,难以显露,止血修复困难,病人多因止血难以控制或空气栓塞而死亡。术中应用激素及抗凝剂防治休克引起心脑肺胃损伤。
作者单位:115100 辽宁省营口市大石桥中心医院
