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【摘要】麻醉和手术创伤引起的应激反应是机体的一种生理病理变化过程,包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化,对手术患者疾病的治疗、愈后和转归有着重要的影响,已日益受到人们的重视。本文就应激反应的机制、应激反应的调控方法、阿片类镇痛药的作用等作一简要综述。
【关键词】应激反应;麻醉手术
近年来，不少作者对麻醉与手术中机体应激反应的问题进行了大量的研究。本文就有关麻醉和应激反应的研究进展综述如下:
1应激反应及发生机制
应激或应激反应是机体受到伤害性（强烈）刺激，比如外伤、失血、缺氧、疼痛、恐惧、急性感染和手术麻醉等，导致的以交感神经兴奋，和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一系列神经内分泌反应，并由此而产生机体的各种功能和代谢变化的过程,是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。应激反应时间短，对机体不会产生有害的影响。如果刺激强烈且持续时间长，应激激素分泌增多，则会导致代谢增强、器官功能受损、免疫能力下降，对机体造成一定程度的损害，此时即转化为病理现象[1] 。具体表现为①交感神经系统活化，特别是应激激素儿茶酚胺（CA）浓度增高导致心率增快、心肌收缩力增强，将使冠脉血流明显减少，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。②醛固酮和抗利尿激素分泌增加，水钠排出减少，肾小管对水，钠重吸收作用增强，使血容量增加，血压增高，强烈而持久的应激反应可导致肾血管收缩，尿量减少，可导致急性肾功能衰竭。同时微循环缺血，也可引起多系统多器官功能障碍。③促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）的增加可诱发糖元异生及应激性高血糖症，导致血浆葡萄糖（Glu）升高，伴随全身分解代谢增强，最终导致心肌高代谢和心肌耗氧增加[2]，增加危重病人的病死率 。④凝血系统:应激时手术和创伤可使大量组织凝血活酶进入血液循环，可激活外源性凝血系统，同时，血管基底膜上胶原纤维暴露能激活内源性凝血系统，手术创伤时反应性血小板增多及多种凝血因子含量增加，这些因素都可能使血液呈暂时性高凝状态，尤以大手术后1-3月最明显，如果病情恶化，凝血因子大量消耗和纤溶系统的激活，机体则可能出现低凝状态。鉴于麻醉和手术操作是围术期机体应激反应发生的主要刺激因素，围手术期用一定的药物或麻醉技术有效地控制有害的应激反应，已日益受到人们的关注 。
2应激反应的调控方法
2.1麻醉方法与应激反应
2.1. 1椎管内镇痛与应激反应很多研究已经证明，硬膜外麻醉虽能较好减弱下腹部及下肢手术的应激反应，但对上腹部及胸部手术的效果较差。原因可能是：（1）存在持续的迷走神经反射；（2）存在对膈神经和腹膜游离神经末梢的激惹；（3）对交感神经和躯体感觉传入神经的阻滞不完全；（4）局麻药的种类影响对应激反应的有效调控，同一药物对不同病人效果亦不相同。
手术期的应激反应在术后达高峰，可持续5天之久，因此，硬膜外应用局麻药要持续到术后阶段，以最大限度降低应激反应。硬膜外持续应用局麻药24小时可抑制应激反应的分解代谢产物（负氮平衡、肌氨基酸成长）长达5天之久。
2.1.2静脉镇痛与应激反应静脉给药主要通过激活μ受体和单胺能非阿片类受体起镇痛作用。分泌IL-6的单核细胞表面有阿片样受体,阿片类药物与这些受体结合引起细胞内cAMP浓度下降,从而抑制IL-6的分泌 ,阿片类药物可能通过此种方式发挥抑制围术期应激反应作用。Roy等 发现吗啡还可通过抑制NF-κB的激活影响IL-6和TNF-α的水平。高锋等 对上腹部手术病人分别行吗啡、曲马多PCIA镇痛,结果表明,吗啡抑制IL-2分泌,而曲马多可明显增强上腹部手术病人术后IL-2的分泌,提示吗啡对机体免疫功能有抑制作用,而曲马多镇痛可能具有促进作用。
2.1.3 椎管内麻醉与全麻的联合区域阻滞技术能阻断手术创伤的上行性传导而抑制应激反应，但术中患者心理应激反应和迷走反射依然存在，影响区域阻滞有效控制应激的可靠性。持续硬膜外麻醉复合全麻下CABG手术，病人血流动力学较对照组更稳定，围术期心肌缺血发生率降低。类似研究证明，全麻复合胸段硬膜外麻醉能明显减轻手术应激反应。其机制可能为硬膜外麻醉阻滞了交感和躯体神经伤害性刺激的传导，而全麻抑制了迷走神经（即手术牵拉痛）导致的机体应激，同时，由于全麻状态有效地控制了心理应激。以上研究提示此两种麻醉技术的复合应用可有效控制机体手术应激反应。
2.2 药物对应激反应的调控阿片类镇痛药,α2受体激动药,血管扩张药,β受体阻滞药等均可对手术应激反应进行一定程度的控制。
阿片类药物能减少突触前递质的释放,并使脊髓背角神经元突触后膜超极化,从而阻止背角神经元的传入所引起的去极化-中枢敏化。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,于1974年被首次合成,与芬太尼同属人工合成阿片类药物,由于舒芬太尼是μ阿片受体高选择性的激动剂,其对μ1受体(镇痛)较μ2受体(呼吸抑制)有更高的选择 。上世纪80年代以来，美欧等国开始舒芬太尼的临床研究。现在临床麻醉、术后镇痛、ICU镇痛等方面得到应用。舒芬太尼脂溶性高，极易透过血脑屏障，静脉给药具有最强的镇痛效能。在组织中无明显蓄积现象,在脂肪和肌肉组织中易清除。其有较宽的安全阈范围，是阿片类药物中最安全的一个 。在等效剂量下，舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼，呼吸抑制效应较芬太尼弱 。镇痛作用是芬太尼的5~10倍，作用持续时间约为其两倍 、且具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点 .
总之,麻醉和手术创伤对患者都是强烈的刺激,心理状态从住院到康复出院,都处在应激过程中,对其全面合理的理解,掌握生理病理变化规律,寻求预防治疗手段,达到调控内环境稳定的目的,是研究应激反应的宗旨。
参考文献
[1] 邓硕曾.麻醉需要降低病人的应激反应.临床麻醉学杂志,1996,12(13):30.
[2] 邓硕曾.应激与无应激麻醉,临床麻醉学杂志,2003,9(19):574-575
