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【摘要】 目的 观察鼻塞持续气道正压通气(NCPAP)联合盐酸氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的临床疗效及护理情况。方法 NRDS早产儿96例,随机分为观察组及对照组，对照组采用NCPAP等综合治疗，观察组在综合治疗的基础上早期应用盐酸氨溴索；比较两组临床疗效及细致的护理。结果 观察组：显效15例(31．3％)，有效25例(52．1％)，无效8例(16．6％),总有效率83．4％；对照组：显效10例(20．8％)，有效20例(41．7％)，无效18例(37．5％)，总有效率62．5％。两组相比差异有统计学意义(χ2=5．27,P[1],并除外羊水及胎粪吸入综合征、湿肺、膈疝及原发性肺不张等疾病。将其随机分为两组,观察组48例,男26例,女22例,胎龄29～34周,体质量1 100～2 000 g;对照组48例,男25例,女23例,胎龄29～35周,体质量1 150～2 050 g。两组胎龄、性别、体质量、生后5 min Apgar评分方面、胸片提示肺透明膜病各个级别均无显著性差异。
1．2 方法
1．2．1 两组均予保暖、营养支持、抗生素、血管活性药物、NCPAP等治疗。治疗组加用盐酸氨溴索(天津药物研究院药业有限公司，国药准字H20041473)，剂量为30 mg/(kg・d)，1次/6 h，加生理盐水稀释后缓慢静脉推注。新型NCPAP(Stephan,英国),该NCPAP仪吸入氧浓度(FiO2)可以在0．2～1．0调节,通过氧流量调节压力,带有湿化加温装置)的起始参数呼吸末压力为5 cm H2O,FiO2为50%,然后根据病情以及多参数生命体征监护仪监测经皮血氧饱和度(TcSO2)、血气结果,调节FiO2及压力。治疗后12 h复查血气,患儿如经皮血氧饱和度>85%,无明显紫绀和呻吟,血气明显改善,提示病情好转,逐渐降低FiO2和呼吸末压力直至撤NCPAP改鼻导管吸氧。如患儿仍有紫绀,血气无明显改善,血氧饱和度低于85%则给予气管插管,进行机械通气治疗。观察呼吸、缺氧、胸片及生命体征的改善情况及盐酸氨溴索不良反应的发生情况。
1．2．2 疗效标准判断[2] 显效:12 h内呼吸困难、发绀、呻吟完全消失,TcSO2>85%;有效:治疗12 h内呼吸困难、发绀、呻吟减轻,TcSO2升高但22检验，P2=5．27，P2、PaCO2情况,及时调整NCPAP压力及FiO2，并在调整前后观察PaCO2变化。如出现呼吸微弱、频繁呼吸暂停、呼吸及缺氧不能改善应及时通知医生，必要时立即改为气管插管,使用机械通气。
3．3 呼吸道管理 及时清除气道及口、鼻腔分泌物；根据病情定时吸痰，吸痰前要翻身、拍背，使深部分泌物松动并引流[3],吸痰时动作要轻柔，吸引压力要低，持续时间不宜超过10 s，以免气道黏膜充血水肿甚至出血。吸痰时可用复苏囊正压给氧。
3．4 应用NCPAP的护理 确保气道的密闭与通畅以维持有效的气道压力是治疗成功的关键,所以要调整患儿体位,避免气道屈曲,连接好CPAP装置,并依据鼻孔大小选择合适鼻塞型号,保证鼻塞与鼻孔紧密连接不漏气。如果CPAP管道连接不紧密、不牢固,气道不通畅,会造成压力的不稳定,致压力过大或过小,导致气压伤或治疗无效。哭闹时不能保持气道压力,为使患儿安静,必要时可予镇静剂。NCPAP系侵入性方法,可能引起鼻损伤，所以每2 h检查1次鼻孔,并调整系带松紧，以防管腔堵塞或局部产生压迫性坏死。定时更换NCPAP管道,一般每2 d更换1次。湿化瓶内的蒸馏水应每天更换,同时注意调整加温湿化罐内气体温度(宜在32℃～37℃,相对湿度60%以上)以保护气道黏膜,减少机体氧耗；注意湿化温度不宜过高,以免呼吸道黏膜损伤。使用NCPAP时,患儿易吞入空气而引起腹胀,严重可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响,故应进行胃肠减压,为防止奶汁返流误吸,可予暂禁食。
3．5 用药的护理 早产儿体质量轻,应严格控制液体的进入量及速度,采用注射泵严密控制输液速度,以免引起肺水肿和心力衰竭。盐酸氨溴索静脉应用时予注射泵给药,注射时间>5 min；而且不能与pH>6．3的其他溶液混合，以免pH值增加导致其游离碱沉淀产生。
3．6 静脉留置针的护理 为避免反复穿刺造成哭闹，影响治疗效果，宜选用静脉留置针。使用静脉留置针时应选用透明敷贴，便于观察局部情况，应每日更换透明敷贴，有血迹时随时更换。输液过程中应严密观察局部情况，一旦出现液体外渗，易出现皮下坏死，应立即停止输液，用50%的硫酸镁或35%的乙醇湿热敷。输液完毕后用生理盐水1～2 ml正压脉冲式封管。留置时间一般不超过72 h，如局部出现红肿、条索状硬结应及时更换穿刺部位。
4 讨论
NRDS是早产儿主要死亡原因之一,其发生与肺泡表面活性物质(PS)缺乏有关。PS是由肺泡2型细胞产生，它能降低肺泡表面张力，保持呼气时肺泡张开，保留一部分功能性残气，防止肺泡萎陷[4]。所以补充肺泡表面活性物质或刺激其分泌以及防止肺泡萎缩、改善低氧血症是治疗的关键。我们采用NCPAP联合盐酸氨溴索治疗NRDS，取得较好的效果。
NCPAP可以增加跨肺压力,扩张肺泡,增加功能残余气量,减少呼吸道阻力，使肺顺应性增加，呼吸省力，减少呼吸作功。CPAP通气能在呼吸末提供持续的肺泡正压,使肺泡保持一定的扩张,避免肺泡塌陷，还可以使萎缩的肺泡重新扩张,增加了肺泡氧弥散面积,改善通气/血流比例,进行有效的气体交换,从而改善氧合；同时由于其持续呼吸道正压通气防止肺泡塌陷,使维持肺泡扩张的PS量减少,节省了PS消耗；CPAP可通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器的剌激,稳定胸廓支架,防止胸廓塌陷,提高膈肌的呼吸功效,增加患儿呼吸驱动力,使自主呼吸变得规律[5]。而且没有或很少有机械通气的缺点,如感染、气压伤、支气管肺发育不良、颅内出血等[6]。盐酸氨溴索是一种新型的黏液溶解剂,常用于促进呼吸道黏稠分泌物排除和改善呼吸状况。近来研究表明其具有刺激肺泡2型上皮细胞内细胞器的发育，促进肺表面活性物质合成和分泌促进肺的成熟的作用，对肺组织有较强的特异性，改善NRDS患儿的肺功能的作用[7，8]。本组本文统计资料表明，应用NCPAP使维持肺泡扩张所需的PS减少，盐酸氨溴索可刺激PS分泌,弥补了早产儿生理性PS分泌不足,因此联合应用显示了良好的临床疗效,总有效率明显优于对照组。而且盐酸氨溴索是一种价格低，使用方便、安全无毒副作用的药物(所有用药患儿未见发生不良反应)，为一种较好的药物选择。同时我们还应注意到虽然NCPAP相对比机械通气安全,但CPAP有并发气漏、腹胀、鼻黏膜损伤、CO2潴留等[5]可能，如不及时观察、护理及预防会产生严重后果,所以护理工作不能忽视。对本病的护理，护士要有高度的责任心，细致的观察病情，及时发现早期症状，密切注意患儿呼吸、心率、血氧饱和度、精神反应的变化，而且要加强对NCPAP的护理及呼吸道的管理等，以协助医师治疗,使患儿不失治疗或抢救时机。
总之，NCPAP联合盐酸氨溴索治疗NRDS是一种经济、实用、有效的治疗方法，值得临床推广。而且合理、完善的护理和呼吸道管理,以及积极预防并发症发生是治疗成功的重要保证。
参考文献
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