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【摘要】 目的 探索机械通气中困难撤机的对策。方法 选择我科08年1月至09年12月机械通气中撤机困难患者70例,通过心理疏导,心功能调理,肺部感染控制,肺栓塞预防与治疗,呼吸肌泵功能训练,营养支持等干预措施,观察脱机成功率。结果 70例患者撤机成功59例,撤机成功率84.3%,成功撤机患者上机时间7~88 d,平均16 d。结论 影响撤机的因素很多,应用多种方法祛除呼吸衰竭的病因,调控患者的生理功能,可提高撤机成功率。
【关键词】 撤机困难;肺栓塞;呼吸机;营养
机械通气治疗是危重病医学的脏器支持手段之一,在原发疾病得到控制,通气与换气功能改善后,逐渐撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程称为撤机。及早撤离呼吸机可以预防带机时间过长所致并发症和节省治疗费用,但部分患者因为各种原因出现撤机困难,现就我科08年1月至09年12月1012例机械通气患者中70例撤机困难患者的治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 脱机困难患者入选标准 参照传统撤离呼吸机指标及临床实践经验,在病情得到基本控制的情况下。①自主呼吸频率>25次/min,心率>120次/min,分钟通气量>10 L/min,FiO210 min。疾病构成:慢性阻塞性肺病急性发作、重症肺炎30例,胸腹部复合伤和大手术9例,颅脑疾病7例,呼吸心跳骤停5例,重症心肌炎及慢性心功能不全5例,高位截瘫4例,重症胰腺炎4例,急性心肌梗死2例,肺栓塞2例,格林巴利综合征2例,先天性左侧膈肌缺如膈疝1例。撤机困难的原因有:①肺部感染控制不佳;②急慢性心血管功能不全,液体负荷过重;③重度营养不良;④精神心理因素等[3];⑤神经肌肉功能障碍;⑥老年患者脑功能不全,残肺功能极差,气道自净能力下降。
传统脱机方案:撤机前用SIMV+PSV模式,逐步降低呼吸容量和频率,参照Rosario 等制定的临床综合撤机指标:患者临床症状及血流动力学参数平稳;过渡撤机模式:SIMV1 h,FiO260 mm Hg,肺功能指标满足以下两项以上,最大吸气负压5 ml/kg,镇静剂肌松剂停用24 h以上,脱机后保持气道清洁通畅。
1.3 本组患者综合治疗方法 ①积极治疗引起呼吸衰竭的原发疾病,预防及治疗肺血管栓塞;②有效的抗生素结合纤维支气管镜检查灌洗引流技术控制肺部感染,特别是呼吸机相关肺炎;③调整心脏功能,维持循环功能稳定,适当控制输液量和出入量平衡,必要时应用强心利尿剂;④以肠内营养为主的早期充分营养支持,提升患者的抵抗力,纠正低蛋白血症所致的肺间质水肿,恢复呼吸肌泵功能;⑤半卧位脱机减少回心血量,增加肺活量,有利于改善通气换气功能;⑥采用SIMV或PSV模式撤机,逐渐减少呼吸支持力度,每天增加脱机时间,提高呼吸肌耐力;⑦脱机观察时将气管导管气囊放气,增加通气气道内径,减轻通气阻力,同时有利于经口通气部分气流的加温湿化;⑧经评估处于撤机边缘的患者,在肺部感染得到控制后采用无创机械通气过渡脱机[4];⑨调整休息睡眠周期,加强心理疏导,让患者充分理解治疗过程,树立战胜疾病的信心。
2 结果
本组患者成功撤离呼吸机59例,撤机成功率84.3%,撤机失败长期依赖呼吸机3例占4.3%(肺间质纤维化病1例,左下肺不张伴感染合并重度营养不良1例,球麻痹反复误吸,呼吸机依赖1例),死亡8例占11.4%(慢性阻塞性肺部疾病2例,慢性心功能不全2例,重症心肌炎1例,左侧膈疝术后肠瘘1例,呼吸心跳骤停1例,颅脑疾病1例)。成功撤机者带机时间7~88 d,平均16 d。
3 讨论
3.1 呼吸负荷与呼吸肌做功能力的失衡是引起呼吸衰竭的重要原因。主要包括呼吸中枢的兴奋性冲动降低,呼吸肌本身的做功能力下降,常见原因是呼吸中枢的功能障碍,包括颅颅脑外伤性疾病,缺血缺氧性脑病,颅内肿瘤等。呼吸肌做功能力下降,包括:高位截瘫,重症肌无力,格林巴利综合征等;呼吸负荷的增加包括:肺部感染,慢性支气管炎,肺气肿,肺间质性疾病,急性呼吸窘迫综合征等。综合上述原因,致患者呼吸泵功能不能适应呼吸负荷的增加而需要呼吸机辅助通气。治疗方法:①基础疾病如:脑外伤,格林巴利综合征,胰腺炎等的治疗;②合理应用抗生素控制感染,随着目前抗生素的广泛应用,耐药菌株越来越多,抗生素的选择成为抗感染治疗的难题。加强痰培养,血培养等明确病原菌后,合理足量抗生素应用能缩短疗程;③外科感染引流治疗效果好,呼吸衰竭时大多数患者有气管插管或切开,咳嗽排痰能力下降,气道内分泌物引流不畅,常成为感染控制不佳的原因,我们应用纤支镜灌洗引流、振动排痰、适当增加潮气量(8~10 ml/kg)、呼气末正压等措施加强肺部分泌物引流,有利于肺部感染控制。有学者研究局部应用抗生素灌洗,增加局部抗生素的浓度[4],建议在感染控制不佳时采用,但是也有人表示反对意见,会增加抗生素耐药的机会[5]。目前尚缺乏循证医学依据。
3.2 心血管功能状态常常与呼吸功能不全密切相关。心功能不全时,一方面心排量降低,使组织氧供应减少,呼吸肌做功能力下降,容易出现泵功能衰竭;另一方面,左心衰肺静脉高压,肺间质水肿引起肺顺应性降低,氧弥散能力下降,胸腔积液,都会导致呼吸做功增加。本组病例以老年患者为主,冠心病慢性心功能不全比例高,呼吸衰竭加重心力衰竭,发生心力衰竭后呼吸衰竭更难控制,甚至出现恶性循环,因此在治疗中应充分考虑到心脏功能和液体平衡调控。治疗上:①注意限制入量,PiCCO仪监测血管外肺水及每搏输出量变异度了解心脏功能及容量状态[7];②应用强心,利尿,扩血管药物改善心功能;③稳定循环功能。上呼吸机后很多患者出现血压的不稳定,这与体内二氧化碳的排除,胸腔内正压和呼气末正压对心脏的前后负荷的影响有关,大多数患者需要循环稳定后才能撤机。但也有少数老年患者血管张力差,血压偏低,长期需要小剂量升压药物维持血压。我们认为多巴胺用量
