【www.zhangdahai.com--方案模板格式】
卫生服务绩效评价的思想和方法主要由世界卫生组织（WHO）倡导和发展，WHO在《2000年世界卫生报告》中对各国卫生系统的绩效评价引起了各国政府的高度重视。尤其是对我国卫生服务系统的评价结果（总绩效排序靠后）令人震惊，使国内各界普遍重视卫生服务的绩效评价。社区卫生服务是整个卫生服务系统的子系统，尤其是在社区卫生服务系统的建立和发展过程中，更应该进行绩效评价，这样有可能建立高效合理的网络系统，为提高公平有效的社区卫生服务奠定基础。国内虽然对卫生服务评价方法有较多的研究，但在实际应用中主要对单个项目的评价较多，而对卫生服务系统的综合评价较少，尤其是缺乏比较科学合理的综合评价方法和评价实践，这也是我国目前卫生系统总绩效欠佳的原因之一。
黄石市社区卫生服务自2000年正式启动以来，一直得到了政府和卫生部门的高度重视，连续多年被列为政府为民众办的实事之一。到2009年底，全市的CHS机构总数已近70家，中心覆盖五个区近百万人口，将街道和镇级医院全部纳入CHS机构，服务覆盖人口近两百万，约占公布总人口的80%以上，CHS服务网络系统初步形成。这也为社区卫生服务的绩效评价提供了条件。进行社区卫生服务绩效评价的意义在于通过对社区卫生服务绩效评价指标体系和方法的探讨，提高社区卫生服务管理的科学化程度；通过全面、科学评价社区卫生服务系统的效率、效益和公平性，为制定社区卫生服务发展规划和措施提供依据，确保社区卫生服务目标的实现。同时，也能正确评价和总结黄石CHS 的经验。
1、研究目标
本文总结黄石市社区卫生服务发展进程，分析社区卫生服务机构配置现状，深入了解社康中心卫生服务功能完成情况，比较社区卫生服务机构和各级医疗机构常见病种的诊疗费用，调查黄石市居民对社区卫生服务的利用情况及居民对社区卫生服务的满意度和反应性，综合评价黄石市社区卫生服务的质量、效益、效果和公平性，总结黄石市社区卫生服务工作的亮点，为推广其成功经验提出政策性建议，同时也为进一步促进我国社区卫生服务持续健康发展具有重要的现实意义和理论意义。在收集资料和绩效评价的过程中，探讨社区卫生服务绩效综合评价方法，建立了一套切合实际的评价社区卫生服务绩效评价的指标体系。
2、研究思路
文思路来源于WHO对卫生系统的绩效评价构想，主要是从社区卫生服务提供方、社区卫生服务需求方对黄石市社区卫生服务绩效做综合评价，包括社区卫生服务的需求和利用评价、效率评价、效益评价、公平性评价和效果评价。在评价社区卫生服务绩效时，采取对比分析的方法对黄石市一、二、三级医院的效率、效益和资源配置的公平性等作出评判，评估社区卫生服务的先进性和优越性。通过绩效评价全面提升社区卫生服务的质量管理，而且可通过改善和营造内部、外部的公共关系，使社区卫生服务系统健康公平地、有序地、充满活力地、持续高速地发展。本研究最终产出是形成一套科学的、相对完整的绩效评价方法，同时建立社区卫生服务的评价体系和相关指标。见图1。
3、内容
3.1社区卫生服务模式
通过查阅文献收集国家和黄石市社区卫生服务政策、制度、总结等相关材料，并与黄石市社区卫生工作者、社区居民、卫生管理人员进行专题讨论，总结分析黄石市社区卫生服务的发展过程，包括社区卫生服务的主要政策与实施情况、政府对社区卫生服务的投入与卫生投入构成的变化、社区卫生组织建设与服务网络系统的形成、社区卫生服务的提供与整个卫生服务模式的变化等。
3.2社区居民家庭健康调查
根据黄石市人口分布的特点，分别在四个行政区（黄石港区、西塞山区、下陆区、铁山区）和经济技术开发区分别随机抽取26个目标社区，确定调查户数，由当地社区物业管理人员或者社区卫生服务中心工作人员把调查员带入随机确定的住户，由调查员亲自询问完成调查表规定的内容。本次调查对象为抽样住户的实际人口，是指本住户的15岁及以上成员和虽无常住户口但在本住户居住半年以上的人口，不包括虽有户口但离家半年以上的人口。本次调查抽取了26个生活社区，调查968户，总计1850人，实际有效问卷1841份，有效率为99.67%。
社区居民的健康状况与需求情况，主要包括社区居民的主要社会经济学、人口学特征，两周患病情况，慢性病患病情况，两周就诊情况和未就诊情况，择医行为，社区卫生服务需求情况以及社区卫生服务意愿等；社区卫生服务实际利用情况，着重探讨社区卫生服务利用度及其影响因素，调查居民的就医流向，分析社区居民对社区卫生服务了解程度与利用社区卫生服务的关系。
3.3社区健康服务中心发展现状
根据黄石市行政区域划分的特点，通过对四个行政区（黄石港区、西塞山区、下陆区、铁山区）和经济技术开发区在2001年7月1日以前成立的所有社康中心的基本情况进行较为详细的调查。大部分社康中心分布在两个老城区，与黄石市人口分布相匹配。
社康中心发展现状主要包括社康中心的所有制情况、地域分布情况、房屋来源、科室设置、设备构成情况及人力资源构成情况，着重探讨黄石市社康中心卫生资源配置的公平性。
3.4社区健康服务中心服务功能
根据黄石市社康中心分布特点和社康中心的数量情况，在五个区按比例随机抽取28个社康中心进行六大服务功能的登记，调查表配有详细的登记表和填表说明，登记时间为两个周，要求对所有在社区卫生服务机构完成的服务功能（包括每天的服务工作量和每种工作的服务时间）进行登记。
通过对社康中心六大服务功能完成情况的现场调查，主要分析每种功能的每天平均服务量（人次）和每种功能占用的平均时间，以判断社康中心六大服务功能完成情况的偏废程度，达到持续改进的目的。
3.5医疗卫生服务机构诊疗与费用
按照黄石市社康中心布局特点，在五个区共抽取28个社区健康服务中心参加病例登记，登记时间为两周，要求对所有利用社区卫生服务者都进行登记，并进行费用统计。本次调查实际登记例数为7866例，有效例数为7644例，有效率为97.18%。选择了在医院及社康中心就诊的6个常见门诊病种（上呼吸道感染、急性胃肠炎、支气管肺炎、过敏性皮炎、急性支气管哮喘、急性尿道炎）和4个门诊就诊及住院的慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎）在规定时间内进行登记。本次调查实际登记例数为2401例，剔除无效登记，有效例数为2210例，有效率为92.04%。
黄石市医疗卫生机构就诊与费用情况，主要评价社区卫生服务的单病种费用，并与各级医院的单病种费用进行比较，分析社区卫生服务的就诊病人的疾病类型、疾病轻重程度，了解病人流向情况；探讨就诊费用的构成及影响因素。
3.6社区卫生服务满意度和反应性
本次研究对随机抽取的16个社康中心的社区卫生服务利用者进行调查，其中黄石港区3个、西塞山区5个、下陆区3个、铁山区1个、开发区4个。接受反应性问卷调查者共848人，实际有效问卷832份，有效率为98.11%；接受满意度问卷调查者1101人，实际有效问卷1073份，有效率为97.45%。黄石市社区卫生服务反应性评价包括社区居民在利用社区卫生服务时，在个人尊重和以顾客为中心两个方面的内容上对社区卫生服务做出的评判。患者满意度评价主要包括患者对诊疗技术、服务态度、诊疗价格，服务程序，就诊环境等方面满意情况；
4、方法
本文主要采用文献研究、卫生工作及社会经济资料分析、访谈、现场调查等方法进行，借助卫生服务评价的基本理论和方法，以定量研究方法为主，结合定性研究方法，进行国际和国内比较，从宏观的角度综合评价黄石市社区卫生服务的绩效，探讨社区卫生服务绩效评价的方法。
4.1文献检索法：通过查询期刊和INTERNET网络文献，检索社区卫生服务的相关文献，重点检索社区卫生服务有关的发展模式、配置状况、评价体系的文献。同时，查阅了黄石市社区卫生服务文件汇编和会议材料，收集近年来黄石市统计年鉴和卫生统计年鉴等资料，以便深入了解研究主题和黄石市的卫生政策、社会经济、环境的相互关系。
4.2现场调查法：通过家庭健康问卷调查，深入社区居民家庭，了解社区卫生服务的开展情况和社区居民的健康和需求情况。通过在社区健康服务中心进行现场调查，重点了解利用者对社区卫生服务的满意度和反应性。
4.3描述性分析法：本研究对频数分布、率、构成比等进行描述性分析，了解黄石市社区居民基本情况和健康状况。把黄石市的统计数据与1998年第二次国家卫生服务总调查的数据进行比较，发现黄石市居民的健康问题。
4.4洛伦茨曲线和基尼系数评价分析：洛伦茨曲线是经济学中用来分析社会收入分配或财产分配公平程度的曲线[1]。基尼系数是根据洛伦茨曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。主要用于社区卫生服务资源配置的公平性评价[2]。
4.5因素分析法：主要采取χ2检验、Spearman相关分析和非条件Logistic回归分析方法。在分析影响社区卫生服务利用的因素时，进行了χ2分析。在分析社区卫生服务知晓情况与社区卫生服务利用的关系中，应用了Spearman相关分析的方法。由于非条件Logistic回归分析是目前处理二分类变量中比较成熟的方法[3]，因此本研究用来建立影响社区卫生服务利用的多元回归模型，找出影响因素之间的定量关系。采用广义线性回归分析技术分析就诊费用的影响因素。
4.6模糊综合评价法：根据模糊数学的基本原理，将模糊信息通过模糊判断的手段，求得明确评价的一种综合评价方法。由于居民对社区卫生服务的体验并无明确的界限，含义的外延比较模糊，故采用模糊综合评价的方法对社区卫生服务的反应性进行评价。
4.7 TOPSIS法：是系统工程中目标决策分析的一种常用方法[4]。由于对原始数据进行同趋势和归一化处理，消除了不同指标量纲的影响，排序结果充分利用原始数据信息，能定量反映不同评价单元的优劣程度，直观、可靠。本研究采取这种评价方法，用来评价居民对社区健康服务中心的满意度。
5、结论
5.1以社康中心为主体的卫生服务“二级网”服务模式已经形成。该模式与黄石市的社会经济发展相适应，这种二元格局网络健构存在一些优势，第一，有利于行政管理和业务管理的一体化和规范化；第二，有利于加强医院和社区的联系。
5.2居民对社区卫生服务需求较高，但形式多样。总得看来，黄石市居民对卫生服务的需求还是比较高的，社区卫生服务在卫生服务中的角色也越来越重要[5]。目前社区居民最感兴趣的社区卫生服务有：健康指导、医疗预防、定期体检、24小时应诊、就近医疗和老年人保健等。社区卫生服务应该做的，就是要积极创新，改变服务模式，适应买方市场的要求，来满足居民的健康需求。
5.3黄石市社区卫生服务利用处于相对较高水平，其综合利用率为35.9%。从全国范围来看，黄石市居民对社区卫生服务利用还是较高的，反映了社区卫生服务得到社区居民的初步认同。社康中心的布局、可及性和居民的认识水平是影响社区居民对社区卫生服务利用的主要因素。
5.4社康中心卫生资源配置公平性较好，服务内涵丰富，“六位一体”服务功能已经形成。黄石市社康中心实行院办院管的管理模式，大部分由全民所有制或集体所有制单位主办，保证了社区卫生服务机构的有效投入，社区卫生服务得以综合全面地发展。社康中心“六位一体”服务内容基本到位，并形成了自身的特色，社区计划免疫、慢病管理、社区妇幼保健、社区健康教育都取得了成效。
5.5形成了“小病在社区，大病去医院”的病人流向格局。社区卫生服务的效益很大程度上体现在服务费用的低廉上，把“小病”解决在社区之内，从而达到降低卫生费用的目的。总得来说，黄石市社区卫生服务的费用是比较经济的，在合理分流病人中发挥了重要作用。调查结果显示，社康中心平均就诊费用为36.00元。对黄石市社区卫生服务来说，在形成合理的“小病去社区，大病去医院”的病人流向模式上的作用越来越突出。
5.6居民对社区卫生服务反应性和满意度较高，仍存在提升空间。社区居民对社区卫生服务满意与否，是体现社区卫生服务 “以人为本”精神的重要指标，也是检验社区卫生服务效果的敏感指标[6]。调查结果表明，居民对社区卫生服务的满意度以及反应性较高，表明社区卫生服务基本方向是正确的，已初步得到了社区居民的认可。
6、社区卫生服务绩的思考
本研究立足于从社区卫生服务所面临的社会、经济、文化和政治环境出发，率先对社区卫生服务做全面、综合、系统的评价，从以下几个方面提出了研究的创新思路：
6.1本研究首次从医院服务和社区卫生服务两个层面来对比分析社区卫生服务绩效。黄石市卫生服务主要由医院的医疗服务、保健服务和社区卫生服务系统组成。在评价社区卫生服务绩效时，从卫生服务模式、病人的就诊意愿、病人流向、就诊病种和就诊费用等方面与医院服务进行比较，使评价更具有针对性。
6.2采用多角度评价社区卫生服务绩效，具有很强的系统性。本研究基于WHO卫生系统绩效评价的思想，运用系统论的基本观点和方法，对社区卫生服务的发展、需求、利用、效益、效率、效果和公平性做出综合评价，更能全面系统反映社区卫生服务绩效。
6.3将反应性第一次用于评价社区卫生服务效果。反应性仅指卫生系统的非医疗方面的因素，而满意度明显包含了对医疗质量的期望。反应性是一种恒定指标，比满意度更能反映社区卫生服务效果[7]。
6.4 将社区卫生服务的评价焦点由“过程评价”转向“综合评价”。我国前一段时间的社区卫生服务评价工作主要集中在对服务质量、资源利用程度、功能合理程度以及服务效果等单方面地评价。但迄今为止，我国社区卫生服务工作缺乏统一的评价标准，对现行社区卫生服务的不同模式进行系统全面的评价已成为当务之急。本研究把综合评价思路引入到社区卫生服务中来，探索社区卫生服务在卫生资源配置、病人流向、费用控制、服务多样性和病人反应性等方面的作用，确立社区卫生服务不同于医院服务的格局。
参考文献
[1]Eaves D.An examination of the concept of equity and the implications for health policy if equity is re-asserted as one of the key government objectives for the National Health Service. J Nurs Manag. 1998 ，6(4):215-21.
[2]Paul F.Hogan,et al.Physical medicine and rehabilitation workforce study:the supply of and demand for physiatrists.Arch Phys Med Rehabil,1996.
[3]饶克勤，李青.多项式Logistic回归分析在患者就诊行为影响因素研究中的应用.中国卫生统计，1999，16（2）：72-75
[4]刘玉秀，徐少青.TOPSIS法用于医院工作质量的多指标综合评价.中国卫生统计，1993，10（2）：12-15
[5]Janie Percy-Smith.Introduction :Assessing Needs Theory and
Practice.In: Janie Percy-Smith.Needs Assessments in Public Policy.Open University Press,1996.
[6]Taylor SA.Distinguishing service quality from patient satisfaction in developing health care marketing strategies.Hosp Health Serv Adm. 1994,39(2):221-36.
[7]杨德华，刘军安，程锦泉,等.反应性评价在社区卫生服务中的应用.中国卫生事业管理，2003，19（9）：550-551
