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摘要：目的：探讨老年糖尿病患者低血糖昏迷的有效护理措施。方法：总结并分析42例老年糖尿病患者低血糖昏迷的发生情况。结果：经治疗后41例意识恢复，1例死亡。结论：定期监测血糖，选用合适的降糖药，及时调整降糖药的剂量和种类，加强患者昏迷期间的护理，是确保老年糖尿病低血糖昏迷患者康复的关键。
关键词：老年糖尿病；低血糖昏迷；护理
中图分类号：R473.5
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―0920―02
老年人糖尿病(包括60岁以后才发病及60岁以前发病而延续至60岁以后者)并发低血糖昏迷时，由于自主神经功能紊乱或伴有心脑血管病，感知功能差，肾上腺能样症状不明显，临床症状不典型，容易被忽视或误诊。我科从2003年1月至2007年4月共收治了42例老年糖尿病低血糖昏迷患者。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例中，男29例，女13例；年龄62～88岁。均为2型糖尿病患者，病程4～30年，均在饮食控制基础上加以药物治疗。其中胰岛素治疗10例，格列本脲(包括消渴丸)12例，格列本脲+苯乙双胍5例，格列本脲十二甲双胍8例，格列齐特+二甲双胍7例。平时FPG(6.3±2.0)mmol／L，餐后2h血糖(8.0±3.0)mmoL／L。伴发冠心病12例，脑梗死8例，高血压10例，肾疾病11例，肝硬化1例。
1.2 诱因
42例中能查到诱因的28例，其中呼吸道感染9例，腹泻5例，服用阿司匹林及静脉滴注青霉素3例，肾功能下降4例，肝功能下降1例，大量饮酒2例，从普通胰岛素刚更换为诺和灵30R 2例，服格列本脲突然加服二甲双胍2例。
1.3 临床表现
42例入院时均有意识障碍，其中12例无其他症状直接进入昏迷状态。昏迷前表现为精神异常4例，头痛、头晕8例，偏瘫3例．心衰2例，心绞痛1例，表现为肾上腺能症状15例：如心悸、出汗、饥饿等，期前收缩4例，尿素氮、肌肝增高4例，胆酶分离1例。入院随机血糖(1.0±0.9)mmol／L。
1.4 治疗及转归
确诊后即以50％葡萄糖液50ml静脉注射，地塞米松10mg静脉注射，继以10％葡萄糖液持续静脉滴注，根据血糖水平及时调节用量。同时给予吸氧、脑细胞代谢激活剂，如有低血钾及时静脉补充，有休克给予低分子右旋糖酐、升压药，心衰给予西地兰等，肝功能下降予保肝、降酶。经治疗后41例意识恢复，中枢神经功能障碍如偏瘫等消失。其中2h以内清醒36例2～12h清醒3例，13～24h清醒2例，死亡1例。
2 讨论
本组42例老年糖尿病低血糖患者，多以中枢神经功能障碍为主要表现，不同于年轻人以肾上腺能症状为主，易误诊为脑血管疾病或高渗性昏迷、酮症酸中毒(DKA)。且患者意识水平与血糖水平不一定平行，轻度低血糖即可昏迷，因而老年糖尿患者有意识改变或偏瘫时，在注意脑血管病的同时，一定要检查血糖。
某些疾病或药物可使血糖降低，且容易掩盖低血糖症状。本组病例呼吸道感染、发热、腹泻使患者消耗增加而进食量少，药物却未相应减少，而造成低血糖昏迷。某些药物如青霉索、APC能在磺脲类与血浆蛋白结合部位发生竞争性置换．使磺脲类游离而增强降血糖作用，导致低血糖。肝功能下降时降糖药(苯乙双胍等)降解减少，肾功能下降时降糖药从尿排泄减少，均可引起血中降糖药浓度增高；且肝病时肝糖原储存减少，从而导致低血糖乃至昏迷。过量饮酒时，酒精抑制肝糖异生引起低血糖。从动物胰岛素改换成基因工程人胰岛素后发生低血糖时缺乏自主交感肾上腺能症状而主要表现为神经葡萄糖缺失的症状，应予注意。本组2例更换胰岛素时未减量，遂造成低血糖昏迷。
目前对于老年糖尿病患者治疗目标是：既要控制高血糖．又要防止低血糖。为防止低血糖，可将血糖控制标准略加放宽，即争取以HbAlc 7％～8％，FPG略低于8.3mmol／L．餐后2h血糖在11.1mmol／L以下。在应用降糖药期间应：①定期监测血糖、尿糖。②加强低血糖宣教，随身带病情卡及糖块。③伴有消耗性疾病及进食量少时，及时调整降糖药量及种类。④尽量选用半衰期短、积蓄少的降糖药；肾功能减退时口服药可用格列喹酮；肝硬化肝功能下降时及时治疗并调整降糖药剂量或种类。⑤注意某些药物对降糖药的增强作用。⑥老年糖尿病患者应戒酒。⑦及时识别老年糖尿病患者低血糖表现．及时抢救。
3 护理措施
3.1 重症护理
绝对卧床休息，保持病室安静，备齐抢救药品、器械等，立即抽血做有关检查，监测血糖动态，立即静脉注射50％葡萄糖液40～60ml后静脉滴注高渗糖，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔变化，并认真做好病程记录，处理后即使意识完全恢复．仍需继续观察，因口服降糖药引起者，血液中较高的药物浓度仍继续起作用，患者再度陷入昏迷的可能性很大，宜根据病情需要，观察数小时至数天，至病情完全稳定为止。
3.2 吸氧
立即予吸氧。可提高肺泡内氧分压，纠正缺氧状态，促进代谢．维持机体生命体征。
3.3 留置导尿管
对于尿失禁者，为防止局部皮肤受尿液的长时间刺激发生压疮。同时，也为了观察尿糖的动态变化，予以留置导尿，注意严格无菌操作。会阴冲洗及尿道口消毒2次／d，以预防尿路感染。
3.4 记录出入量
准确记录24h液体出入量、特别药物的用量及尿糖排出量。
3.5 做好患者家属心理护理
在患者昏迷时，患者家属在照顾患者的过程中，由于体力、精神及经济上的消耗，家属会感到心力交瘁，护士应高度同情、理解家属，指导家属间相互扶持，共同分担照顾责任，并教给家属一些保持精力和进行心理自我疏导方法，如合理安排作息时间、应用松弛术等，以避免家属因长期精神压力和过度疲劳而导致心身疾病发生。
(收稿日期：2007－08－08)
[责任编辑 邓德灵 高莉丽]
