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【摘要】 目的 针对高血压脑出血小型血肿，为尽量减轻血肿对脑组织产生的不良影响，提高患者生存质量，探讨安全、微创、简便、有效的手术方法。方法 以头颅CT片为血肿定位，采用床边锥颅置管抽吸引流的方法对25例血肿量在20～30 ml的高血压脑出血患者，在血肿形成早期进行手术治疗。结果 21例患者在术后第1天肢体肌力进步1级以上，出血后1个月作生活能力(ADL)评级，Ⅰ、Ⅱ级共23例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。结论 以头颅CT片定位，采用床边锥颅置管引流治疗高血压脑出血小血肿，具有微创，简便及效果显著的优点。
【关键词】高血压脑出血；占位效应；外科治疗
Treatment of hypertensive cerebral hemorrhage without remarkable occupied effect by minimally invasive method
WANG Bin.Department of Neurosurgery,People’s Hospital,Huaibei,Anhui Province 235000,China
【Abstract】 Objective To explore an operational method of safety,microtrauma,convenience and effectiveness for hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH)with small hematoma,alleviate bad effects exerted by hematoma towards brain system and improve the patients’life quality.Methods 25 patients suffering from HICH with hematoma volume ranging from 20 to 30 ml were treated by the approach of bedside keyhole pipe-implanting,aspiration and drainage under the guidance of CT for hematoma at its early stage of formation.Results
21 patients improved dynamic of contralateral limb for more than 1 grade a day after operation and recovered after 1 month according to the scale for activity of daily living (ADL)after hemorrhage with their scales varying from I,Ⅱ(23 cases in all),Ⅲ(1 case)to IV(1 case).Conclusion The approach of bedside keyhole, pipe-implanting,aspiration and drainage under the guidance of CT enjoys distinct advantages of microtrauma,convenience and effectiveness for the treatment of HICH with small hematoma.
【Key words】Hypertensive intracerebral hemorrhage；Occupied effect； Surgical treatment
高血压脑出血是常见的多发病，发病率约为15/10万~35/10万，死亡率高，幸存者中大部分不同程度存在各种神经功能障碍。脑出血引起明显的占位效应是传统的手术指征之一。但对于早期血肿体积较小，无明显占位效应的脑内血肿采取手术治疗还是保守治疗说法不一。我科自2003年9月至2006年9月采用床边锥颅血肿穿刺抽吸引流治疗无明显占位效应的高血压脑出血患者，收到良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 患者选自2003年9月至2006年9月我科收治的高血压脑出血患者25例。所有患者既往均有高血压病史。依据临床及CT，手术等排除外伤性，动静脉畸形，肿瘤卒中等疾病。其中男18例，女7例；年龄47~75岁，平均59．3岁；按GCS评分，12~15分，所有患者均有不同程肢体偏瘫，肌力0~Ⅳ级。失语15例。依据多田氏公式计算出血量在20~30 ml，出血部位：外囊出血15例，内囊出血5例，丘脑出血5例，均未破入脑室，但有同侧脑室受压，且中线结构移位[1]，再计算从头皮至血肿腔中心的深度，术后用颅锥经皮颅骨锥孔，插入带导针的直径约3．5 mm的多硅胶引流管，一般进入血肿腔后拔出导针可抽出陈旧血液，尽量将液态血肿抽尽后，固定引流管，外接无菌引流瓶。穿刺后自引流管注入尿液酶2万U/5 ml生理盐水，夹管2 h后开放。术后第1天，注尿激酶2次，复查头颅CT，如血肿已减少原血肿量1/2，即可拔管；如残留血肿量较多，术后第2天，可再注入尿激酶2次；一般术后第3天均可拔除引流管。
术后处理：术后常规应用止血剂1次；严格控制患者的血压特别是舒张压，以防再出血，应用抗生素防治颅内感染和肺部感染；术后第3天起逐步开展神经功能恢复治疗，包括针灸、理疗、功能锻炼并辅以营养神经药物。
1．3 疗效判断标准 临床判断标准以患者术后第1天肢体活动功能，语言功能恢复情况评价；并分别于术后1个月和3个月时作日常生活能力(Activity of daily living,ADL)评价。ADL分为：Ⅰ完全恢复日常生活；Ⅱ部分恢复；Ⅲ需人帮助；Ⅳ卧床，意识清醒；Ⅴ植物生存。前2者为显效，前4者为有效。
影像学判断标准：术后分第1、2天复查CT，计算血肿量。
2 结果
本组25例，术后第1天肌力进步一级21例，失语15例，明显改善13例；1例血脑出血者术后再出血，血肿增大而改开颅手术。术后1个月ADL评级：Ⅰ、Ⅱ级23例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例。3个月后随访20例，ADL分级均在Ⅰ、Ⅱ级。
3 讨论
1932年Penfield报道了开颅血肿清除的常规方法，但是到目前为止，关于高血压出血的手术指征和疗效仍不明确。大量高血压脑出血由于血肿的压迫而引起急剧占位效应，压迫周围脑组织产生神经功能损害甚至脑疝而危及生命。手术不仅能清除血肿、缓解占位效应，而且能彻底止血，有效防止脑内血肿的继续增大，因而有明显占位效应的高血压脑出血是传统的手术指征之一[2,3]。然而，对于无明显占位效应、体积较小的高血压脑出血患者，既往多数学者认为手术治疗不仅创伤大、恢复慢、而且费用昂贵，因而该类患者目前大多倾向于采用保守治疗。
但是，随着研究的深入，人们发现部分血肿体积较小的脑出血肿患者在保守治疗过程中血肿出现继续扩大，特别是对于血肿体积在25 ml左右时更容易出现此情况，而且采取保守治疗的小型血肿患者，在血肿吸收过程中由于血肿周围脑组织水肿带的形成而使得患者临床神经功能进一步加重或无明显改善，血肿完全吸收需时较长。分子水平的研究显示，造成脑内血肿周围脑组织水肿的主要原因可能与血肿分解产物如凝血要酶、血红蛋白及血浆蛋白等对脑组织产生的继发性损害作用，引起局部脑血量减少、神经细胞代谢障碍和细胞水肿所致，最终甚至导致神经细胞及其轴突变性和凋亡，加重神经功能损害症状。
基于这一理论，我们设想在血肿形成早期即通过手术清除血肿，去除脑水肿形成机制中血肿分解产物这一致水肿因素，可能有助于阻止血肿周围脑组织脑水肿的进一步发展。但是对于血肿体积在25 ml以下、占位效应不显著的患者传统上采用保守治疗，并取得一定的疗效；因此对这类患者实施外科治疗，其手段必须满足3个条件：能有效地清除血肿；对脑组织的创伤及对患者整体的影响轻微；最大限度地确保患者安全。
在本组患者的治疗过程中我们体会到：对于血肿量20～30 ml的患者，颅内压在代偿范围内，通过微创疗法消除了部分血肿，又减少了对正常脑组织的医源性损伤[4]。采用头颅CT片定位要尽可能准确，置管应尽可能在血肿中心，操作过程包括无菌消毒、穿刺、抽吸,动作要轻柔，随时注意抽出血液的新旧程度，观察有无新鲜出血。术后第1天要行头颅CT复查，严格观察血肿变化。另外，围手术期应严格控制患者的血压，保持在正常或略高水平，有利于防止再出血。早期开始神经功能康复治疗有利于患者的恢复。
高血压脑出血早期发生局部脑血流量下降引起的缺血、缺氧是继发损害的始发因素。组织充血和出血是局部微循环障碍的病理表现。高血压脑出血初期血肿腔的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损伤重于颅内高压引起的全脑性损害。有学者[5]研究发现高血压脑出血后血肿比邻部和皮质部在病理变化方面并无质的差异，仅在充血、出血和水肿程度上血肿比邻部较皮质部显著，说明脑出血后全脑的病理生理变化在脑出血早期的病情变化中起重要作用，局部的血肿早期就能产生全脑的病理生理变化。因此，高血压脑出血后早期手术消除血肿不但能有效减轻血肿对局部脑组织的直接压迫和刺激作用，还能有效解除继发于血肿的全脑损害。
在微创原则里应根据患者具体情况选择合适的治疗方法[6]，即真正实现高血压脑出血的个体化治疗是神经外科医师值得探讨的课题。
综上所述，作者认为该方法对于高血压脑出血的小型血肿不失为一种安全、微创、简便、有效的手段。
参考文献
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2 Carvi Y，Nievas MN.Why,when,and how spomtaneous intracerebral hematomas should be operated.Med Sci Monit,2004,11(1)24-31.
3 Collice M,D’A liberti G,Talamonti G,et al.Surgery for intraceuebral hemorrhage.Neurol Sci,2004,5(11):10-11.
4 朱宏伟,师蔚，杨永林,等.外科治疗幕上高血压脑出血手术方式的选择.中国临床神经外科志，2005,10(4):285.
5 唐永峰,常义.高血压脑出血早期手术患者血肿周围组织病理变化.临床神经外科杂志,2003,5(1):12.
6 郑兆聪,赵琳,陈宏颉,等.高血压脑出血的个体化微创治疗.中国微创侵袭神经外科杂志，2006,11(6):276.
