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【关键词】 多根肋骨骨折;内固定 多根肋骨骨折易造成胸壁软化,形成浮动胸壁,亦称连枷胸,是一种严重闭合性胸部创伤。往往因骨折错位刺破胸膜、肋间血管及肺组织,形成血气胸或反常呼吸,导致纵隔摆动 ,严重影响呼吸循环功能 。传统的治疗方法多选择胸廓外固定及防治并发症,较少施行内固定,最终导致治疗周期长,胸痛不易缓解,胸廓多遗留畸形,胸廓容积减小,影响肺功能[1]。2005年5月至2009年1月,采用用肋骨骨折内固定手术治疗多根肋骨骨折27例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 河南夏邑县人民医院2005年5月至2009年1月,应用用肋骨骨折内固定手术治疗多根肋骨骨折27例,术前均经胸片或CT三维肋骨重建检查明确肋骨骨折且移位明显。男22例,女5例;年龄20～57岁,平均39岁。车祸伤23例,高处坠落伤4例。左侧肋骨骨折11例,右侧10例,双侧6例。15例患者肋骨骨折数均为4根以上,其中有2处以上明显骨折错位;合并血气胸12例,反常呼吸8例;3例合并脾脏破裂;2例伴有肝破裂,左侧膈疝3例,其中并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)4例。
1.2 手术方法
本组病例除8例浮动胸壁伤于剖胸手术同时行肋骨骨折内固定手术外,其余19例患者均待综合治疗稳定病情后进行内固定手术,手术时间在伤后2～6 d。27例患者均采用全麻。侧卧位,按术前X线胸片定位,以拟行内固定术的中间肋骨骨折端为中心,沿肋骨作斜切口,切开胸壁各层组织,切开肋骨骨膜,上前下后剥离。骨折端复位后于骨折叻骨的前后断端的相应处各钻一小孔,用直径1.5～2 mm克氏针从一端的小孔穿入,然后通过呈浮动状骨折段的髓腔,再从另一端的小孔穿出,克氏针两端在小孔外各露出0.5～1 cm,并略加弯折,使之能牢固地固定在肋骨内。一般固定3根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷,消除反常呼吸的作用。无血气胸、肺裂伤等胸内并发症的1例在胸膜外进行肋骨内固定。术毕,依层缝合胸部切口。术前有胸腔闭式引流者继续置管引流;术前无血气胸,术中未损伤胸膜,术后可不放胸腔闭式引流。对后肋的内固定,最高达到第4肋。全麻术后的患者如呼吸平顺,血气分析好,5 h后可拔除气管插管,停止机械通气;无严重胸内并发症又在胸膜外行肋骨骨折内固定术者,术后不使用呼吸机。常规使用抗生素,加强呼吸道管理,防止肺部感染及其他并发症。根据胸腔闭式引流液的情况并结合X线胸片拔除引流之胸管。
2 结果
本组27例患者,其中1例因并发严重的肺挫伤、血性分泌物多不易咯出,用气管镜吸痰后呼吸困难缓解,其余患者均恢复良好,术后胸痛完全缓解,一般术后3 d内可下床活动,咳嗽、咳痰及呼吸功能明显改善,全部浮动胸患者反常呼吸消失,切口Ⅰ/甲愈合,无进行性血胸开胸病例。随访时间为1～15个月不等,平均为7个月。复查胸片时,骨折对位对线良好;无肺不张、凝固性血胸、脓胸及内固定器松脱等并发症发生,胸廓完整性恢复良好,肺功能明显改善。
3 讨论
严重的胸部损伤造成多根多处肋骨骨折,因肋骨前后端均失去骨性连结,受累胸壁失去支持而不稳定,形成胸壁软化,破坏了胸廓运动的完整性, 产生浮动胸壁及反常呼吸运动。浮动胸壁的范围越大,则反常呼吸和由此产生的纵隔摆动就越明显,对患者呼吸循环的影响越严重。反常呼吸运动使呼吸受限,咳嗽无力,肺活量和功能残气量减少,肺顺应性和潮气量降低,肺泡-毛细血管膜及肺泡内出血水肿,降低氧气的弥散,引起通气和弥散功能降低使患者出现明显的低氧血症和呼吸窘迫综合征[2]。以往处理多根多处肋骨骨折,多采用宽胶布或胸带加压固定、牵引固定、气管插管机械正压通气固定等传统治疗方法。多发性肋骨骨折采用保守治疗,并发症较多,病程长,骨折稳定性差,伤者呼吸疼痛明显,不敢咳嗽、咳痰致肺活量减少,气道分泌物积聚,容易引起肺部感染及肺不张等并发症。气管内插管机械正压通气固定术后,断肋随呼吸运动而活动,不利于愈合,并且对设备和技术要求较高,较少使用。随着内固定材料的发展,采用内固定器械进行手术内固定治疗肋骨骨折已成为趋势。内固定治疗肋骨骨折的手术指征[3]:①骨折断端明显移位,且多发骨折;②胸廓塌陷且畸形明显,浮动胸壁,连枷胸,反常呼吸;③有血气胸的肋骨骨折;④有肋间神经卡压,严重胸痛,随体位改变疼痛加重的肋骨骨折;⑤胸腔闭式引流液持续增多,需手术探查者。⑥也可用于开胸术中肋骨骨折的固定。
目前国内采用的内固定材料主要有可吸收肋骨钉、镍钛记忆合金环抱器、 克氏针、 钢丝等, 其中可吸收肋骨钉和镍钛记忆合金环抱器最为常用。可吸收肋骨钉可用于各部位肋骨骨折的固定,且符合生理,强度足够,不需二次手术取出,但价格昂贵,手术中需剥离较多骨膜,多需丝线绑扎辅助, 固定后需对骨膜进行修复,不适合粉碎性肋骨骨折[4]。记忆合金环抱器剥离骨膜少,操作快捷,固定牢靠,大块粉碎性肋骨骨折也能采用,若二次手术取出创伤较大,但价格昂贵,基层医院患者难以适应。本组病例均选用直径 1.5 ～2 mm克氏针固定,临床体会到克氏针固定具有操作简单价格便宜、可塑性强、固定较牢固、二次手术易取出、不会造成胸膜损伤等优点。作为肋骨骨折固定材料具有一定的优越性 ,较适合基层医院。
对于多发性肋骨骨折采用内固定手术治疗,可以显著缓解肋骨骨折带来的疼痛,使患者早期下床活动,缩短住院时间,能同时处理胸腔内合并伤,减少肺部并发症。因此肋骨固定钉内固定术治疗多发性肋骨骨折是简便有效的治疗方法,值得基层医院推广应用。
参 考 文 献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2003:334-335.
[2] 朱学和.多发性肋骨骨折伴急性肺损伤的治疗.临床和实验医学杂志,2007,6(10):66-67.
[3] Carbognani P,Cattelani L,Bellini G,et al.A technical proposal for the complex flail chest.Ann Thorac Surg,2000,70:342-343.
[4] 费军,余洪俊,黄显凯, 等.连枷胸手术内固定器械的选择和意义.创伤外科杂志,2003,5(4):310.
