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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后切口愈合不良的发病原因、预防及治疗方法。方法 对30例剖宫产术后切口愈合不良的病例进行回顾性分析。结果 孕妇全身因素、手术操作及缝合技术、手术时间过长、术中出血、高血压、糖尿病、体重肥胖者、产程延长及胎膜早破、麻醉效果欠佳、季节因素等均是影响切口愈合的因素。结论 剖宫产术后切口愈合不良是由多因素引起,提高认识,正确指导孕期保健,做好产前检查、围手术期给药预防、控制病房内细菌数量、减少手术时间及控制社会因素剖宫产是减少切口愈合不良的有效措施。
【关键词】剖宫产;切口;愈合不良
近年来剖宫产率不断上升,尽管随着手术技术和麻醉水平的进步,手术的安全性得以提高,但在临床上因诸多因素导致的术后腹部切口愈合不良的发生有增多趋势。本文对30例剖宫产术后切口愈合不良的原因、治疗以及预防进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月至2009年6月我院共收治剖宫产术后切口愈合不良患者30例,年龄最小者18岁,最大者42岁,平均年龄29.5岁。妊娠平均体重增加>12.5~20 kg者20例,体重增加>20 kg者10例。终止妊娠时间35~41.+4周。其中初产妇22例,经产妇8例。(包括第三次妊娠者2例)。剖宫产指征:本组收治的30例患者,产程异常转剖6例、子痫前期重度2例、慢高合并妊娠2例、胎膜早破4例、胎儿窘迫2例、巨大儿2例、瘢痕子宫3例、前置胎盘2例、妊娠期糖尿病3例、贫血4例(其中重度贫血1例)。
1.2 术中情况 腹壁横切口25例,纵切口5例。麻醉效果欠佳3例,手术时间延长5例,术中出血较多5例,缝合止血不当2例。
1.3 临床表现 分为两类:第一类为切口脂肪液化,大多发生在手术后4~12 d,无发热,渗液中混有脂肪滴,切口无红肿及压痛,渗出液培养无细菌生长。第二类为切口感染,伴发热,切口渗出为脓性,切口有红肿压痛表现,细菌培养有细菌生长。
1.4 治疗方法 第一类如切口较浅,局限于皮下组织,给予拆除缝合线,放置利凡诺纱条引流。每日换药,后期可用蝶形胶布拉合。如果裂口较深,①对切口新鲜,有点状鲜血渗出者,用50%高浓葡萄糖2~5 ml点状注射在切口底边及周边,停留片刻之后再用蝶形胶布拉紧切口[1];②也可行二次缝合。对于第二类切口,需先行切口撑开引流,拆除皮下缝线,用片状刮匙搔刮切口,清除坏死组织,清除死腔,用双氧水及生理盐水冲洗切口,利凡诺纱条或者络合碘纱条引流,1次/d,连续3 d。①见新鲜肉芽组织,则可予高浓糖治疗同上;②二期缝合。
2 结果
30例患者通过以上治疗,切口愈合率达100%。全部患者无窦道发生,无感染。
3 讨论
3.1 切口愈合不良发生原因 ①全身因素:自身组织再生能力对切口愈合起重要作者。如合并营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等,影响切口愈合;②手术操作以及缝合技术:操作粗暴对组织挫伤严重,脂肪组织脱落坏死,发生脂肪液化。手术生疏增加手术时间,术野暴露时间延长。缝合技术差,同一部位反复进出针,创面对合不齐,留有死腔或者缝合过紧过密,影响局部血运;③手术时间过长(>1 h):手术时间超过1 h,感染即增加1.5倍。主要原因是创面暴露时间过长,细菌大量繁殖[2]。同时长时间手术多伴有创伤面扩大,出血及局部血肿发生,从而降低了全身及局部抵抗力,导致术后切口感染;④术中出血:筋膜下血肿直径5 cm者,大多变成脓肿,一个月左右,筋膜下血肿破溃,脓液经腹壁排除而感染[2]。高血压、糖尿病、体形肥胖者均为切口愈合不良的主要因素[3]:慢性高血压导致外周血管发生不可逆病理变化,影响切口局部的血液循环。糖尿病患者因为高血糖使血管内皮增生,局部供血供氧能力降低。肥胖患者皮下脂肪厚,影响术野使手术时间延长;其次,相对手术切口张力大,缝线过密过多,容易造成脂肪液化合并感染,并且脂肪层厚易导致无效腔形成,以及单位重量脂肪组织血供减少;另外,下腹部皮肤皱褶、增加消毒及术后护理的困难,均可导致术后切口愈合不良;⑥产程延长及胎膜早破:产程延长12 h或胎膜破裂超过6 h剖宫产术后就有感染风险,产程延长,产妇体力消耗大,抵抗力低下,下生殖道细菌通过剖宫产娩出胎儿带入腹部切口,导致切口感染。另外产程中阴道检查及肛查次数的增加,破坏了生殖道的自然防御机制,也相应增加了阴道和宫颈处细菌进入宫腔的机会,易引起感染。胎膜早破后存在于阴道及宫颈处的细菌易进入宫腔,增加了感染的机会,而且部分胎膜早破本身既由感染引起,所以更易发生切口感染;⑦麻醉效果欠佳:麻醉效果好坏直接影响手术操作,麻醉差相应手术时间延长,手术时间越长,术中出血越多,切口感染机率越大;⑧气候变化:夏季由于气候湿热,患者汗液等分泌物增多,亦可细菌繁殖,发生切口感染。
3.2 切口愈合不良预防措施 针对孕产妇特殊群体,容易发生切口愈合不良[3]。应做好预防措施:①做好孕妇产前检查,加强孕期保健指导,妊娠中晚期适当补充铁剂。加强营养,注意控制体重,预防肥胖;②术前积极纠正贫血、营养不良及妊娠高血压疾病,如Hb
