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【中图分类号】R777.2+3 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-09-0021-01 慢性泪囊炎经保守治疗无效,常需手术。我科采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎,术后疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 我科2008年2月至2008年10月收治慢性泪囊炎患者15例,其中男性3例(3眼),女性12例(14眼);年龄29～65岁;病程3～22年。单眼发病13例,双眼发病2例。患者均表现为长期泪溢,行泪道冲洗有黏液性或黏脓性分泌物返流,经门诊治疗无效。术前鼻腔检查见合并鼻中隔偏曲者2例,鼻息肉者1例。术前均行泪道冲洗。
1.2 方法 患者平卧位,头略偏向患侧,以1%丁卡因滴患侧眼。将浸润有1%丁卡因+0.1%肾上腺素(体积比为10:1)的棉片置于术侧鼻腔各鼻道15～20min行表面麻醉及收缩鼻腔黏膜,用含有少许0.1%肾上腺素的2%利多卡因作中鼻甲腋前上方鼻黏膜下浸润麻醉。合并鼻中隔偏曲或鼻息肉者,予2%利多卡因行相关部位局部浸润麻醉,并先行鼻中隔矫正术或鼻息肉摘除术。鼻内镜直视下,根据泪囊在鼻腔外侧壁的投影,于钩突前方约6 mm处,用镰状刀自上而下作一长约1.5cm的纵行切口达黏骨膜,剥离子向后分离并沿切口上下端向后剪开,使之形成一1.5cm×1.5cm的黏膜瓣,向后翻转,暴露上颌骨额突和泪骨前部。用圆凿凿除上颌骨额突,分离并钳除泪骨前部,使形成一个约1.0cm×1.0cm大小的骨窗,即可显露略呈淡蓝色的泪囊内壁。经下泪小点将泪道探针插入泪囊,以其末端顶起确认泪囊内壁,并在探针指引下用镰状刀弧行切开泪囊壁,形成向后翻转的黏膜瓣,与原鼻腔外侧壁黏膜瓣相贴,用电动吸引切割刀修整游离缘光滑,用银夹固定之。然后作泪道冲洗,确认泪道通畅后用凡士林纱条轻度填塞鼻腔。术后第二天取出纱条,以含糖皮质激素的抗生素滴眼液滴患眼4周。术后5天内,常规抗感染治疗,连续以庆大霉素、地塞米松注射液行泪道冲洗,发现有明显鼻腔结痂、渗出物者予及时清理,以后约每周行泪道冲洗1次,连续5～8周。
1.3 疗效评定标准 治愈:溢泪症状消失,鼻内镜下检查泪囊造口形成,上皮化,泪道冲洗通畅;有效:溢泪症状减轻,鼻内镜下检查泪囊造口不明显,但用力冲洗泪道可以窥见,冲洗泪道尚通畅;无效:仍有溢泪,鼻内镜下检查泪囊造口完全闭锁,挤压泪囊区有分泌物从泪点反流,冲洗泪道不通畅。
2 结果
术后随访6个月,治愈15眼,好转2眼,治愈率为�88.2%�,总有效率(包括治愈例数和好转例数)100%。术后泪囊造口多呈卵圆形或裂隙状。
3 讨论
慢性泪囊炎主要是由于泪道阻塞、泪液潴留而造成溢泪,细菌在泪囊内繁殖,常有黏脓性分泌物自泪点排出。传统鼻外径路术式创伤较大,术后反应较明显,且颜面遗留瘢痕影响美观。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术有以下优点:①鼻内镜直视下操作,视野清晰,手术精确,损伤小;②不经鼻外入路,术后面部不留瘢痕,患者易接受,尤其是对美容要求较高的患者;③泪囊内侧壁与中鼻道仅有一薄骨相隔,造骨孔省时省力,且不损伤内眦韧带和肌肉,不影响道泪功能,并发症少,成功率高;④同期完成分别属于眼科和耳鼻喉科的手术,避免了二次手术,减少患者的诊疗费用,缩短疾病治疗时间;⑤同时处理鼻腔鼻窦病变,提高手术成功率。
确认泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置是保证手术顺利进行的重要环节,泪囊位于中鼻甲与鼻腔外侧壁结合部前端的前方,前后泪嵴之间的泪囊窝内(前后嵴由上颌骨额突形成,后泪嵴属泪骨),其在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲的前端,鼻丘的外侧。掌握了泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置后,术中还应注意:①准确定位和充分暴露泪囊;②骨窗大小应适当,偏小易导致造孔处狭窄;③术中应同期处理鼻腔、鼻窦疾病;④切开泪囊时应尽可能形成边缘整齐、宽大的泪囊瓣,用外科银夹将之与鼻腔外侧黏骨膜瓣固定。本组患者均采用外科银夹固定泪囊瓣与黏骨膜瓣,有效防止了黏膜瘢痕挛缩封闭造孔,同时由于造口足够大,无需置扩张管,避免了扩张管充当支架引起造口缩小而封闭。
术后应定期清理术腔及周围分泌物、血痂,特别注意瘘口周围肉芽及水肿组织、坏死黏膜,防止和避免泪囊造孔堵塞、闭锁,避免鼻腔粘连。
