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【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;手术治疗;进展 【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-015-2
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 是睡眠呼吸疾患之一,可诱发多种疾病,具有潜在危险性。自20世纪70年代逐渐引起医学界的重视。近年发病率有逐年上升的趋势。目前已经采取经鼻无创的持续正压通气治疗(CPAP)、手术、药物治疗等多种治疗方式。而手术治疗方式的发展日新月异,在整个治疗中起着日益重要的作用。本文主要探讨手术治疗方式进展。
1OSAHS的诊断
1.1经多道睡眠监测(PSG)按照杭州会议标准[1]诊断确定诊断,并分度。
1.2确定阻塞平面常用方法有:电子鼻咽喉镜辅以Muller’s检查法,上气道持续压力测定,头颅X线测定,头颅CT、MR检查等。
1.3阻塞平面分型Ⅰ型:狭窄平面在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔);Ⅱ型:狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平);Ⅲ型:狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平);Ⅳ型:以上部位均有狭窄或两个以上部位狭窄。
2手术治疗方式
2.1针对鼻腔、鼻咽腔狭窄阻塞者行鼻腔、鼻咽腔通气道重建术近年随着鼻内镜技术的发展,鼻腔的阻塞因素如肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等;鼻咽部阻塞因素如腺样体肥大、残余等,均可行通过鼻内镜手术去除。有学者开始在鼻内镜辅助下硬腭截短术。鼻内镜手术,不仅可提供良好的手术视野,同时最大限度的避免周围组织的损伤。
2.2针对腭咽平面气道狭窄及塌陷该平面是上气道中唯一缺乏骨性支架的区域,因而睡眠中最易发生塌陷。手术方式为悬雍垂腭咽成形术(UPPP) 。此术式改良方式颇多。
2.2.1改良悬雍垂腭咽成形术―H-UPPP摘除双侧扁桃体,切除软腭黏膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪,完整保留悬雍垂,保护腭帆张肌与腭帆提肌,缝合软腭切缘,扩大咽腔上下(前后)径。其与传统的UPPP相比有明显优点,保留了软腭的形态及悬雍垂的功能,降低术后鼻咽返流、咽部干燥、异物感等的发生率。万俐佳等[2]采用H-UPPP术治疗,术后无误呛及进食返流等症状,术后6个月经PSG监测,总有效率82.9%。
2.2.2计算机辅助设计UPPP适用于极度肥胖患者(BMI30.2±4.5)。采用头颅侧位片,计算机头影测量法测量狭窄部位与悬雍垂尖端距离。此间多余的软组织可切除。卢晓峰等[3]报道采用此法,术后71%患者反应良好,无鼻咽反流,认为可提高成功率。
2.2.3激光辅助UPPP(LAUP)与软腭植入其相比传统手术,激光有出血少,手术操作简便等优点。另外有学者在软腭植入钛棒[4],使其硬化,震动减弱,仅用以缓解打鼾。
2.3针对舌根、喉咽部狭窄与阻塞近年有采用用低温双极射频消融(TCRF)技术处理舌根肥厚者,取得不错效果。国外有学者采用SMILE术式。相比较后者成功率较高,约为64.6%。
2.4针对上下颌骨骨性结构异常者,包括上颌狭窄、后缩,下颌狭窄、后缩等可经X线投影测量评估。目前常用的手术方式有颏前徙术(“抽屉”式),上、下颌骨截骨并前移术(DO)。前者适用于轻、中度OSAHS;后者适用小颌畸形或其他颌面畸形患者。国外学者[5]采用DO术式,可将骨延长10-22mm,从而明显改善患者通气情况。
2.5针对两部位或两部位以上狭窄阻塞患者目前多认为手术方式的联合应用可以提高Ⅳ型患者手术的远期疗效。
2.5.1改良悬雍垂腭咽成形术联合鼻腔通气道重建术鼻腔通气道重建术后分期再行经鼻腔插管的全麻下的H-UPPP手术,使鼻腔插管更方便,减少了插管引发的鼻出血,对麻醉安全也有好处。乔艺等[6]的研究表明联合治疗更能显著提高疗效。总有效率97.37%。目前有学者亦采用同期手术。相比分期,同期手术手术时间长,出血相对多,易出现呼吸困难、窒息等并发症。因此需要更严格的监控。
2.5.2改良悬雍垂腭咽成形术联合颏前移及舌根手术对确定存在腭咽平面及舌咽平面阻塞的患者,可同时行改良悬雍垂腭咽成形术联合颏前移及舌根手术。国内[7]报道21例重度OSAS患者采用此术式术后1年行PSG检查,手术前后AHI和LSaO2比较有显著统计学意义,总有效率80.95。
2.5.3改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)联合上颌骨截骨并前移(MMA)上颌骨前移可改善气道狭窄,但过分前移后外貌改变明显。因此对于严重OSAHS患者,可采用改良悬雍垂腭咽成形术联合上颌骨截骨并前移。国内学者[8]采用此法,对于严重OSAS患者采用Le Fort I osteotomy术式,上颌骨前移8.7±2.4 mm,同时行UPPP。术后效果明显,无鼻咽反流。
2.5.4TCRF多平面治疗TCRF具有独特的生物物理特性,较低的温度(40℃-90℃)就足以使组织蛋白变性、坏死,并形成瘢痕,从而可以使下鼻甲、软腭、扁桃体和舌根等组织体积缩小、变硬,减轻上呼吸道的阻塞。TCRF是治疗轻中、度OSAHS的有效、易耐受的方法,可多平面进行。
睡眠呼吸暂停低通气综合症产生的机制较复杂,目前手术方法很多。但个体间的解剖差异较大,因此治疗OSAHS需要根据每个病例不同的阻塞部位和不同的致病原因而选择治疗方法。重度OSAHS患者还可能合并有较严重的全身并发症,耐受手术的能力较差。窒息、呼吸骤停是UPPP或多平面手术中、后意外死亡的常见情况,多发生于全身麻醉患者。因此行此类手术要求有良好的ICU监护条件,以防意外发生。对于同期进行多平面特别是三平面的手术时,可以根据情况分期局部麻醉进行手术,避免出现严重的并发症。
参考文献
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2OO2,37(6):403-4O4.
[2] 万俐佳,鲁海涛,等.改良腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征41例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2008,22(3):204-205.
[3] 卢晓峰,等.悬雍垂腭咽成形术与双颌前徙术联合治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的初步报告[J].中华口腔医学杂志,2007,42(4):199-202.
[4] Michael Friedman,Paul Schalch,Hsin-Ching Lin,Kedar A.Kakodkar, Ninos J.Joseph,Narges Mazloom.Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngology - Head and Neck Surgery,Volume 138,Issue 2,February 2008, Pages 209-216.
[5] Sidman JD,Sampson D,Templeton B. Distraction osteogenesis of the mandible for airway obstruction in children. Laryngoscope,2001(111):1137-1146.
[6] 乔艺,等. 改良悬雍垂腭咽成形术联合鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征3 8例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2008,22(3):206-208.
[7] 张光平,等.保留悬雍垂腭咽成形术联合颏前移及舌根手术治疗重度OSAS[J].西南国防医药,2008,18(6):870-871.
[8] Xiao-fen Lu, DDS, MD, PhD, Shanghai, China. SYMPOSIUM: OSA SURGERY OF THE DIFFUSELY OBSTRUCTED UPPER AIRWAY. MORBIDITY & MORTALITY CONFERENCE ON ANESTHESIA Friday, September 19, 2008, Lewis N. Estabrooks, DMD, Saint Petersberg, FL.
