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1病例资料 例1,男,72岁,因牙齿疼痛4 h就诊。患者4 h前突然出现左侧牙齿剧烈疼痛,并伴有左侧面颊和颈部放射痛。当时曾到牙科诊所就诊,按牙根发炎给予消炎、止痛及局部处理,自觉症状稍有好转,未引起本人的重视。4 h后在排便时上述症状再次出现,并较前明显加剧,同时伴有心前区不适、心慌、出汗、恶心,但无胸痛、胸闷症状。又一次到牙科诊所处理无效,转入我所。患者既往有高血压病史8年,糖尿病病史12年。查体:血压140/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),痛苦表情,心率102次/min,心律整齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图检查示窦性心动过速,V1～V4导联QRS波呈QR型,ST段呈弓背向上抬高0.2～0.3 mV,T波倒置,V5～V6 ST段压低0.2 mV。急查心肌酶:CK 480 U/L,AST 540 U/L,LDH 286 U/L,CK-MB 112 U/L。诊断:急性前壁心肌梗死。入院后经溶栓、扩冠、营养心肌等治疗32 d,临床治愈出院。
例2,女,68岁,因上腹部疼痛3 h就诊。患者3 h前突发上腹部疼痛,并伴有轻度恶心,但无呕吐、腹泻及胸部不适等症状。当时曾到合作医疗点就诊,按胃痛给予复方胃友、山莨菪碱(654-2)口服,症状稍有缓解。3 h后自觉腹痛症状较前明显加重,并出现心前区不适、心慌、出汗,但无胸痛症状,服药无效转入我所。患者既往有高血压病史11年。查体:血压170/90 mmHg,面色苍白,表情痛苦,心率89次/min,律齐,心音低钝,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰,腹部平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-)。心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波呈QS型,ST段呈弓背抬高0.2～0.4 mV,T波倒置,V1～V3导联ST段压低0.2 mV,T波双向,V4～V6导联T波低平。查心肌酶CK 560 U/L,CK-MB 162 U/L,AST 362 U/L,LDH 380 U/L。诊断:急性下壁心肌梗死。住院治疗38 d,临床痊愈出院。
2讨论
2.1典型急性心肌梗死(AMI)临床表现AMI是由于冠状动脉供血急剧减少或中断导致的急性心肌缺血性坏死。典型的AMI表现为明显而持久的胸骨后或心前区压榨样疼痛,休息和舌下含服硝酸甘油无效,结合典型特征性心电图改变(持久的病理性Q波,ST段弓背向上抬高,宽而深的倒置T波)及血清心肌酶学改变,大多能早期及时诊断。本文2例误诊分别以牙痛和上腹部疼痛表现为主,缺乏AMI的典型表现。
2.2误诊原因AMI有典型心电图表现者仅占70%～80%[1],一部分AMI患者缺乏典型临床表现和特征,早期极易被误诊和漏诊,分析原因如下。
2.2.1临床症状不典型例1为老年男性,以牙痛为首发表现,虽是AMI常见放射性疼痛部位,但疼痛的性质过于剧烈,临床较为少见,病人无胸痛、胸闷、心慌等AMI的典型表现,故发生早期误诊。例2为老年女性,以腹部疼痛为主要表现而就诊,无胸痛、胸闷、心前区不适、心慌等,临床忽略AMI的存在。文献报道,在AMI中以胃肠道表现为主的占2.7%～17.6%,占无痛性心肌梗死的90%[2],常见原因为心肌病变刺激引起迷走神经对胃肠的反射作用,而出现腹部疼痛、恶心、呕吐等表现。
2.2.2医生知识面狭隘基层临床医生对典型临床表现的AMI可以作出正确诊断,但对于临床症状不典型AMI患者出现的少见症状,特别是对同症多病出现的表现,缺乏全面、细致、系统的分析,知识面相对狭隘,也是造成误诊的原因。
2.2.3忽略心电图常规检查体表心电图目前仍是早期诊断AMI常用的手段,它不仅具有对人体无创伤,操作简便等特点,而且能指导医生了解心肌梗死的演变和梗死面积的估计。本文2例老年患者,在发病的早期都未做常规心电图检查,因而造成了临床误诊。
3防范误诊措施
3.1要重视病史和临床症状对既往有冠心病、糖尿病、高血压等病史者,特别是老年患者,虽无典型的AMI表现,但如有难以解释的腹痛、牙痛、下颌痛、上肢和肩背疼痛,且经对症治疗症状不能缓解时,应高度怀疑不典型AMI的可能,对出现的心律失常、低血压,也应考虑到AMI的可能。
3.2及时做心电图检查医生在接诊中老年患者时应常规做心电图检查,尤其是对症状与临床不相符的老年患者,更应常规建议做心电图检查,及时了解心肌供血情况,对首次心电图检查无明显异常者,不应草率否定AMI的诊断,应考虑心电图的演变可能,注意动态观察。
3.3重视心肌酶的检测血清心肌酶学检测能够提高不典型AMI的诊断率,当心肌损伤时所致血清心肌酶改变,对早期诊断AMI尤为重要,特别是对症状不典型和心电图改变不明显的AMI患者,通过检测心肌酶CK-MB和特异性肌钙蛋白T指标变化,来提高不典型AMI的确诊率,同时对指导临床治疗也具有重要作用。
参考文献:
[1]翟亚东,田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析[J].临床荟萃,2003,18(15):878-879.
[2]唐宝全.特殊类型心肌梗死[M].北京:人民军医出版社,1992:43-47.
(收稿日期:2010-03-22)
