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【摘要】 目的 探讨基层医院严重多发伤的早期救治经验与教训，减少死亡率和致残率，提高早期诊断和治疗水平。方法 回顾济源钢铁集团有限公司职工医院10年间收治的236例严重多发伤患者的临床资料，分析基层医院严重多发伤早期救治中诊断、急救、手术等问题，提出早期救治的要点。结果 本组死亡27例，占11．44%，治愈209例，占88．56%。颅脑损伤为主要死亡原因，其次为大失血。结论 抓紧创伤急救的“黄金时间”是抢救成功的关键，提高早期诊断及治疗的准确性，优先解决危及生命的损伤是提高严重多发伤救治成功的重要因素。�
【关键词】多发伤；急救；诊断；手术
多发伤伤情复杂，有头颅、胸、腹腔脏器等多系统损伤，病情多凶险、休克发生率高，全身应激反应及严重生理紊乱，症状、体征相互掩盖，早期诊断困难较大，救治难度大。本院1998年1月至2008年4月共救治236例，现总结报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组236例患者中，男187例，女49例；年龄5～87岁，平均41．3岁。20岁以下32例，20～50岁171例，50岁以上33例。
1．2 损伤情况及主要表现 致伤原因：交通事故伤98例；高空坠落伤36例；工矿事故伤62例；刀砍伤或刺伤21例；其他伤19例。致伤部位：颅脑损伤65例、胸部损伤32例、腹部损伤76例、脊柱损伤35例、骨盆骨折42例、四肢伤139例、其他伤18例。四肢伤中上肢骨折45例、下肢骨折63例。其中2处骨折58例，3处及以上骨折22例。骨折合并肠破裂的患者早期以骨折症状及腹膜刺激症为主要表现；骨折合并腹腔实质性脏器破裂的患者早期以多处骨折及失血性休克为主，腹部体征多不明显；颅脑外伤合并胸部或四肢骨折时，早期多以意识障碍为主要表现。
1．3 救治方法 此236例多发伤全部由本院进行现场急救后并收住入院。早期出血未控制时，采用限制补液，尽快手术止血，在出血控制的基础上，加强容量复苏。201例进行了手术治疗，手术方式见表1。对5例心跳呼吸骤停的患者现场行心肺复苏后转送医院，2例存活；对104例骨折患者进行骨折固定；对11例严重肺及支气管损伤行肺修补或部分切除。对18例肝破裂进行了修补或部分切除；对21例脾破裂进行了切除；对24例小肠破裂进行了部分切除或修补；对15例腹膜后血管损伤进行了止血。 �
2 结果�
全组治愈209例，无效27例，治愈率为88．56%（209/236）。死亡原因：严重脑挫裂伤及脑干损伤、严重的胸腹部损伤造成的失血性休克、多脏器功能衰竭等。
3 讨论
3．1 早期诊断、急救要及时准确 多发伤损伤广泛，失血多，生理扰乱大，病死率高。抓紧创伤急救的“黄金时间”迅速处理，是抢救成功的关键。我们强调，诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。�
诊断要求快、准，尽量少搬动伤员，并应在最短时间内明确脑、胸、腹是否有致命的损伤。近年来，多发伤的诊断技术虽有进步，但在急诊情况下，仔细、准确和反复的检查仍是判明伤情的重要手段。应特别注意有无呼吸道梗阻、心跳呼吸骤停、休克、大出血等致命现象[1]。紧急情况下不应行耗时的辅助检查，常靠病史、体检、胸腹穿刺等简便快捷的方法，即可迅速作出是否需剖胸、剖腹的决定，准确的脏器损伤定位诊断则并非必要。常规留置导尿管，既可作休克监测，又可因发现血尿、插管受阻、注水试验或造影阳性而提示泌尿系有无损伤。有骨盆骨折时应行直肠指检或镜检。
3．2 合理安排手术 在“挽救生命第一，保存器官第二”的原则下，基层医院应优先处理危及生命的创伤。手术方式应立足于简单有效，突出抢救生命为目的。�
严重多发伤一旦几个部位的创伤都很严重时，对危及生命损伤的处理重点和先后次序与治疗效果密切相关。我们在及早确诊的基础上，根据伤情轻重及对生命的危及程度迅速制定手术方案，简化术前准备，分秒必争紧急手术，及时解除危及生命的损伤，取得较好效果。如广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，尽早手术清除血肿；伴有胸腹腔大量出血时，颅脑与胸腹腔手术应同时进行。对胸部伤合并腹部伤或胸腹联合伤，我们遵循胸部伤重腹部伤轻者先开胸，腹部伤重胸伤轻者，先留置胸腔闭式引流后开腹手术。控制大出血前，输血补液是杯水车薪，手术止血才是最根本的抗休克措施。�
对多部位均需紧急手术时，应由多个手术组同时进行。腹伤主要手术指征为腹穿证实为血腹或有腹膜刺激征，尽管有争议，但仍主张对腹膜已破的穿透伤宜积极手术探查，因为胃肠破裂污染延长的危害远大于阴性探查。术中不可满足于已发现的损伤，而应常规全面探查，以避免多脏器伤的漏诊。曾收治1例腹腔内有肝、肠系膜、小肠、结肠损伤患者，除实质脏器伤外，空腔脏器破裂口达32处。术中在控制出血和阻断污染后，仔细探清整个伤情，再按轻重缓急逐一完成手术。对紧急剖腹中难以完成确定性手术的濒死患者，可用“控制损伤”的方法，不可丧失抢救信心而放弃或草率中止手术。对脊柱骨折伴截瘫者，若脊髓有压迫而未毁损，手术应在休克基本纠正后尽早进行，越早越好，并在8 h内给以甲泼尼龙冲击疗法[2]，以减少脊髓继发性损伤和不可逆改变。血气胸如非大量或持续，多数可经胸腔引流治愈；对连枷胸只要同时注意肺挫伤的治疗和反常呼吸的胸壁固定，必要时使用呼吸机，多可获得满意结果。实践证明，年轻体壮者可耐受较长时间低灌流，而不至引起脑、心、肾的不可逆损害。复苏和手术后，应
重视防治因大失血和大量输血引起的并发症，如消耗性凝血病、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全综合征、非特异性免疫功能下降、低氧或低蛋白血症等。�
多发伤合并四肢骨折，应在开颅、剖胸、剖腹结束时进行清创、固定术，对于开放性骨折，只有存在其他更要优先处理的损伤（通常是致命的）时，才可能推迟清创以及开放性骨折脱位的稳定[3]。早期的复位固定对稳定患者的血流动力状态很有帮助，还会大大改善患者的肺功能，降低死亡率。对此类患者要高度警惕，可导致肢体缺血坏死等合并症，即腔隙综合征或血管损伤，早期诊断和治疗骨折的合并症可以预防不良后果[4]。
3．3 加强基层医疗单位业务培训，提高诊断水平，避免漏诊 本组发生漏诊24例，漏诊率为10．17%，与文献[5]报告相近。其中4例漏诊的损伤成为了最后的致死原因，占全部死亡的14．81%。分析漏诊的原因，主要是：①抢救时顾此失彼，注重于某一部位或脏器的诊断和处理；②患者昏迷状态下，一些较为隐匿的体征易被忽视；③多种创伤重叠存在，临床表现互相掩盖；④急诊情况下，忽略了应有的体格检查，过分依赖辅助检查;⑤迟发性内脏出血；⑥基层医院缺乏血管造影、MRI等大型检查设备。因此，在诊治过程中，体格检查必须全面有序，对错综复杂的临床表现要善于分析斟别，特别在基层辅助检查条件有限的情况下，尤其强调观察和处理病情要有整体和动态的观念。我们体会，观察生命体征变化及各项化验指标，充分利用X线、B超、血尿常规以及简单的胸腹穿刺，反复多次检查，并对症状、体征的变化加以分析判断，是发现和修正漏诊、误诊的有利措施。�
参考文献
［1］ 杨自力，吴恒义.多发伤及其急救.创伤外科杂志，2004，6（1）：76.
［2］ 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003：837.
［3］ 邱贵兴.骨科学.人民卫生出版社，2006：222.
［4］ 王学谦，娄思权，侯莜魁，等.创伤骨科学.天津科技翻译出版公司，2007：131.
［5］ 贾健，金鸿宾，王基.多发伤的特征及其对策探讨.创伤外科杂志，2000，2（1）：23-25.
