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[摘要] 目的：探讨微创碎吸引流法治疗高血压脑出血的效果。方法：根据颅内血肿的部位、出血量采用单针或者多针穿刺清除颅内血肿，脑出血破入脑室者结合侧脑室外引流及腰大池持续外引流术。结果：经过上述治疗，基本治愈46例，恶化及死亡7例，疗效满意。结论：微创术在短时间内可以清除部分血肿，大量出血时多靶点穿刺可以有效减压，降低死亡率，提高生存质量。
[关键词] 微创术；颅内出血；脑出血
[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-187-02
高血压脑出血是临床常见病，其具有高发病率、高死亡率、高致残率三大特点，自颅内血肿微创清出术（简称微创术）开展以来，治疗有所突破。本院2005年以来，开展微创术治疗高血压脑出血56例，体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例患者中，男性38例，女性18例，年龄38~75岁，平均56岁。以上患者既往诊断为高血压病，持续和间断服用降压药物治疗47例，发生高血压脑出血后诊断为高血压病的9例。根据CT及临床表现，血肿发生于左基底节区29例，右基底节区21例，左皮质区4例，右皮质区2例，另外血肿破入脑室18例。
1.2 临床表现
所有患者均为突然发病，入院时均有不同程度血压升高，有的病例收缩压可达180 mmHg以上，平均舒张压105~120 mmHg，收缩压150~170 mmHg。入院时患者意识清醒４3例，浅昏迷１０例，深昏迷3例，ＧＣＳ≤８分5例，偏瘫５１例，偏身感觉障碍４９例，偏盲1０例，运动性失语２例，以上患者ＣＴ测量血肿均大于１５ ml，有明显占位效应。
1.3 方法
CT下标志物定位法，标志物可采用CT室“0”号铅字或者造影导管黏合在胶布上，精确定位颅内血肿的部位、范围及在颅表的穿刺点，根据ＣＴ中血肿中央部离颅骨表面距离，适当选择不同长度ＹＬ－１型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福公司生产），按照ＣＴ血肿定位，在头皮表面选择准确穿刺进针点，争取穿刺针能准确达到颅内血肿中央部，穿刺点局部常规消毒、铺巾，局麻后选择合适长度的穿刺针，用电钻（转速≤７００转/min）与针钻一体化钻头直接连接固定，顺时针旋转准确，以靶点为中心，与颅骨失状面�或颅骨�垂直进针，血肿量大时采用2个或2个以上靶点进针，刺入硬脑膜后取下卡环拔出金属钻头插入塑料针芯，缓慢地将穿刺针推入血肿边缘，拔出塑料针芯，盖上密封盖经侧孔引流管放置引流或缓慢抽吸，同时转动三通针体（360°旋转）寻找液态血肿，边吸边将三通针体缓慢推入血肿中心部，尽可能将血肿液体部分抽出，去出密封盖，重新插入塑料通针，反复捣插后，拔出塑料通针，插入血肿粉碎针，行360°碎吸0.9%NaCl溶液冲洗血肿，进行等量置换，拔除针形血肿粉碎器后接引流袋持续引流，24 h后注入尿激酶溶解血肿，尿激酶用量为10 000 U溶解于5 ml 0.9%氯化钠溶液中，注入血肿腔后夹闭引流管，4 h后放开引流管引流，术后根据引流量级颜色于12~24 h再次注入尿激酶，每天冲洗血肿腔1~3次。动态复查头颅CT，血肿清除70%以上拔出穿刺针，一般置针时间为5~7 d，平均置针时间为2~4 d。
本组患者中19例术后发生脑积水，行脑积水V-P分流术后好转，15例行侧脑室穿刺配合微创粉碎血肿治疗，5例因再发出血行开颅手术清除血肿，3例发生颅内感染，行持续腰大池引流抗生素冲洗后好转。
2结果
2.1 血肿清洗情况
本组抽吸血肿量最多100 ml，最少20 ml,平均60 ml，平均为血肿量的70%左右，术后第1天、第2天及第2周CT复查，血肿量平均减少为60%、70%、90%。
2.2疗效
患者入院和治疗2周后采用1995年全国脑血管病学术会会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准对患者进行评分[1]，按神经功能缺损积分值的减少和患者总的生活能力状态进行疗效评定，基本痊愈46例，恶化及死亡7例，本组患者中19例术后发生脑积水，行脑积水V-P分流术后好转，15例行侧脑室穿刺配合微创粉碎血肿治疗，5例因再发出血行开颅手术清除血肿，3例发生颅内感染，行持续腰大池引流抗生素冲洗后好转。
3 讨论
3.1分析
脑出血起病急，病死率及致残率高[1]，内科保守治疗对小血肿有一定疗效，但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，或因血肿对周围脑组织的压迫，加重脑组织的损伤，造成神经功能损害而引起严重的后遗症，研究表明脑出血引起的神经系统损伤主要包括血肿占位效应造成的脑组织直接受压及血肿周围组织水肿引起的继发性神经元损伤，是影响患者的主要诱因之一[2]。
3.2 脑出血量较大的处理
脑出血量较大时，单针穿刺引流仍有一定的局限性，往往不易充分引流，这是由于血肿密度不均匀，大部分血肿仍为固态或者半胶冻状，特别是不规则血肿，设置一个靶点引流后血肿并不立即缩小，而多靶点引流后可迅速排出血肿[3]。
3.3脑出血破入脑室的处理
对于脑出血破入脑室的患者，早期脑室铸形及脑脊液循环受阻而导致颅内升高，予以侧脑室引流，可以有效缓解颅内压的进一步升高，配合腰椎置管脑脊液引流术，可使脑脊液上通下畅起到双向引流的作用[4]，解决导水管以下的梗阻问题提高危重患者的抢救成功率。高血压脑出血是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，常可自发出血。在脑出血患者中较为多见常见，治疗方法也有多种。根据患者身体情况，出血量的多少及血肿部位的不同，可选择不同的治疗方法，微创治疗也有多种，本组患者所使用的微创治疗方法只是其中一种。笔者体会到微创治疗高血压脑出血的优点：①创伤小，术后不需缝合伤口，对脑组织损伤小，患者容易耐受手术，适应证较为广泛，特别是老年人或者有慢性疾病不能耐受开颅手术者，可施行微创术；②器械价格低廉，可减轻病患者的经济负担；操作简单安全，内外科医生均可在床旁即可进行操作，可减少对患者的骚扰及不必要的搬动，适合于基层医院；③术中、术后使用血肿液化剂，可大部分清除血肿；④对患者的疼痛刺激小，可降低患者因疼痛引起血压升高再发出血的可能性；⑤病情有变化可随时带管行CT检查，以便了解残余血肿或有无再出血；⑥外科开颅血肿清出术对深部血肿创伤大，恢复较差。而颅内血肿穿刺针可穿刺侧脑室、小脑及丘脑，减少部分患者的开颅所致的脑损伤，故尤其适用于常规手术难以处理的脑深部血肿的治疗[5]，但存在，①降低颅内压效果不明显；②不能直视下止血；③对再发出血病例，引流效果不佳。
3.4注意事项
进行微创治疗应注意的问题是：①操作前后应保持患者安静，减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，一般将血压维持于收缩压160mmHg水平，治疗脑水肿，降低颅内压；②选择长度合适的穿刺针进行治疗，以免穿刺针发生折断；③操作中电钻转速应低于700转/min，并观察转头，若有摆动现象，应重新安装钻头，以免发生穿刺针弯曲、折断；④术中抽吸血肿切忌过猛、过快，首次抽吸量一般不超过总血肿量的1/3；⑤由针形血肿粉碎器内注入0.9%NaCl溶液冲洗应缓慢，视引流量的多少，决定注入冲洗量的多少，以免发生急性颅内压升高，诱发脑疝；⑥注入0.9%NaCl溶液冲洗或尿激酶溶解血肿，应注意管道排气，以免发生颅内积气；⑦术后尿激酶溶解冲洗血肿一定要注意严格无菌操作，以免发生颅内感染；⑧术后应控制血压，收缩压稳定于160mmHg水平，高于200mmHg常易发生再次出血，另外及时复查CT，掌握颅内情况；⑨针对术后全身并发症多，应及时对症治疗，稳定内环境；⑩若有条件可转入重症监护病房，行循环、呼吸等支持治疗。
[参考文献]
[1]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.
[2]张新江,方思羽,张苏明.对脑出血血肿周围脑组织存在缺血性损害的认识[J].国外医学:脑血管病分册,2001,9(3):169.
[3MizumaH,Serotaceic aspiration of putaminai hemorrhange using a doubie track aspiration technique[J].Neurosurgery,1998,22:432.
[4]褚小凡,曲松滨,石峰,等.高血压脑出血继续出血问题研究[J].中风与神经疾病杂志,1998,15(1):26.
[5]王忠诚.神经外科[M]武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-689.
（收稿日期：2010-12-13）
