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摘 要:气管切开术是临床抢救重症病人、解除呼吸道梗阻的常用方法。但随之而来的呼吸道阻塞和肺部感染,是危及病人生命的又一主要并发症,因其可直接影响手术的成功率、病人的预后等,所以呼吸道的护理尤为重要。通过以下几种有效的护理措施,及时控制了各种危险及感染因素,使病人较快的恢复到最佳状态。
关键词:重症病人,护理工作,呼吸机
1呼吸机的应用与管理
1.1上机前的护理
上机前,严格测试呼吸机的性能,连接模拟肺,仔细检查各路管道是否扭曲,导管间的连接是否漏气,仔细辨别呼吸机的节奏和声音,报告病人的病情及身高、体重,调节参数,待确认机械运转正常后,彻底为病人吸痰,清除气道分泌物,再次消毒气管内套管口径及外套管后连接呼吸机。
1.2呼吸机应用的观察
使用呼吸机后,通过肉眼认真观察病人双侧胸廓起伏是否对称,从病人的口唇颜色、面色、四肢的末稍循环来判断病人的缺氧症状有无改善;应用呼吸机的早期,由于胸廓压力的改变,静脉回流减少,心排血量减少,可一度引起血压下降,心率增快;随着呼吸功能的改善,心率血压逐渐趋于平稳。使用呼吸机前后30 min和改变呼吸参数后30min,要及时化验动脉血气分析;每小时观察记录呼吸机的潮气量、呼吸频率、呼吸时比等各项工作参数变化和病人的呼吸、脉搏、心率、血压等各项临床生命指征,定期监测动脉血气分析指标,使pH值维持在7.35~7.45,PaCO2在35~45 mmHg、PaO2在100~110 mmHg之间,及时调整通气量及吸氧浓度。
1.3呼吸机的管理
呼吸机的导管衔接管及活瓣备用两套交替使用,由供应室灭菌或消毒后每天更换1次。更换过程中注意根据病人的病情,床头备好人工气囊,必要时人工气囊辅助呼吸。湿化器内的蒸馏水要及时添加,每天定时彻底更换1次,以保持无菌状态,呼吸机管道中的冷凝水要及时倒掉,严禁冷凝水流入湿化器,甚至病人的气道中,引起呼吸道感染。
1.4气囊的管理
在气道的管理中,气囊的管理尤为重要。在定时放气的同时,要注意防止出现气囊破裂和气管套囊滑脱现象,经常检查病人的口鼻有无气流、气囊充气管体外部分有无缩短。如发现气囊破或其他异常情况,应及时通知医师予以更换(专家建议,气囊5~7 d更换1次)。如果发现气囊完全滑脱,应马上行气囊放气,去掉呼吸机通气管道,经套管供氧,并尽快更换套管,及时报告医生,以保证病人的安全[1]。
1.5人机对抗的护理
人机对抗,即呼吸机对抗,是指呼吸机供气时,病人可能正在呼吸,呼吸机停止供气时,病人也可能正处于吸气状态,也就是指呼吸机与病人的自主呼吸不同步。呼吸机报警时,应检查、排查呼吸机自身功能障碍,再查找是否有呼吸道梗阻及对抗呼吸。如发现呼吸机对抗,应首先分析,查找对抗原因,暂时提高氧浓度,待缺氧症状缓解后再恢复至原来的水平。因为呼吸机对抗可使每分钟通气量和潮气量下降,引起病人代偿性地呼吸加深、加快,其结果又可能加重原有的呼吸机对抗;另外,氧耗氧量增加、病人的低氧血症加重、代偿性地引起心率加快和心肌收缩增加,进一步增加心脏和循环系统的负担,严重时还可诱发急性左心衰竭,甚至造成病人的死亡[2]。所以出现严重的人机对抗时,要首先考虑脱机并严密观察血氧饱和度等指征,如病情不允许或短期内无法解除对抗呼吸时,应考虑应用镇静剂,以保持呼吸机与自主呼吸的同步进行,增加氧浓度以缓解病人的低氧血症。
1.6脱机的护理
当病人的神志清楚,自主呼吸恢复平稳后,监测SpO2>90%,PaCO2>50 mm Hg,PaO2>60 mm Hg,可根据病人的具体情况,采用间断脱机的方法:每日分次脱机几小时,但呼吸机仍保持工作状态,备于床旁,一般每日停用3~5次,密切观察生命体征及肤色的变化,以后逐渐增加每日脱机次数或延长脱机的时间,逐渐下调氧浓度并改为夜间间断使用,直到病人的生命体征平稳,肤色无紫绀,各项指标达到正常,自主呼吸完全恢复并能自行咳痰,方可完全撤机。
2病人的护理
2.1气管切开的护理
气管切开后,虽能增加有效肺泡通气,却会使呼吸道的水分大量丢失,每日约200 ml左右[3]。所以,定时向气道内直接滴入配制的生理盐水加化痰药物,每1~2小时间断注入3~5 ml或根据病情采用不同药物注入呼吸机雾化器中,以达到稀释痰液、消炎解痰的目的,是保持呼吸道通畅的一个重要措施。气管切口处的敷料要定时或及时更换,以免病人呛咳出的分泌物污染伤口。脱机后的气管套管外口敷料用无菌生理盐水浸湿后再用无菌镊拧干覆盖,随时更换,以减少呼吸道水分的丢失,预防肺部及切口感染。
2.2吸痰的护理
气管切开的病人最关键的是吸痰护理,但使用呼吸机的病人,气道分泌物的抽吸不应作为常规操作,但当病人出现咳嗽,呼吸机抵抗PaCO2或SpO2下降,肺部听诊有干罗音等几种情况时要及时抽吸,每次吸痰前,首先为病人翻身、拍背、调节呼吸机氧浓度,必要时视病情使用深部排痰机振动,诱发病人咳嗽,促进排痰;另一方面,要注意气道湿化,防止痰液干燥、粘稠,避免填塞支气管引起肺炎、肺不张等并发症的发生。注意:严格无菌操作原则,每次吸痰要戴无菌手套,用无菌摄夹取一次性吸痰管1根,尽量一次吸引完毕,吸痰管进出气管次数不能超过3次,时间应≤15 s,痰多不能一次吸净者,可先接呼吸机待SpO2>85%后再吸,动作要轻、快、稳,以防气道黏膜水肿、出血,每次吸痰应先吸净气管内分泌物,再吸口腔及鼻腔分泌物,并密切观察病人的生命体征变化,发现异常,立即停吸。
参考文献
[1] 陈付华. 机械通气时经鼻气管插管内吸痰的护理体会[J]
蚌埠医学院学报, 2004,(06) .
[2] 王伟英,蒋宏,焦彩云,王晨美. 全喉切除术患者的护理现
状[J]包头医学, 2002,(04) .
[3] 徐钦,罗仕兰,夏瑾. 重度有机磷中毒伴呼吸衰竭患者行
机械通气治疗研究[J]重庆医学, 2008,(22).
