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【摘要】 目的：探讨伴有重度软组织损伤的胫骨下1/3~3/4骨折的治疗方法。方法：选择我院2008年至2010年伴有重度软组织损伤的胫骨下1/3~3/4骨折18例应用C臂下闭合复位带锁髓内针治疗。结果：术后20周骨折全部愈合，膝踝关节功能恢复较好。结论：应用C臂下闭合复位带锁髓内针内固定治疗，对于远侧骨折端至踝关节面至少6.0厘米的胫骨下1/3~3/4骨折，取得了较好的疗效。
【关键词】 重度软组织损伤；胫骨下1/3~3/4骨折；锁髓内针治疗
我院自2008年至2010年应用C臂下闭合复位带锁髓内针治疗伴有重度软组织损伤的胫骨下1/3~3/4骨折18例，取得较好的疗效，报告如下：
1一般资料
男14例，女4例。年龄：18~56岁。受伤机制：交通事故直接暴力撞伤10例，摔伤4例，工作不慎挤压伤2例，高处坠落伤2例。骨折类型：横折或粉碎骨折12例。螺旋形斜折3例。短斜形折伴蝶形游离骨片3例。伴有上段或中下段腓骨单纯性或粉碎性骨折15例。伴有开放性伤口长度2.0厘米以内16例。伴有小腿中下段软组织擦挫伤，血性渗出14例，伴有小腿中下段软组织青肿，起水泡，皮肤张力增高12例。受伤后至手术时间7~14天。
2治疗方法
入院急诊清创缝合开放伤口，完善检查，入病室立即行跟骨骨牵引，伤肢平放。用抗生素抗炎，甘露醇250毫升，每日三或四次静滴消肿，嘱每日主动或被动伸屈踝关节1000次，防止深静脉血栓形成。起水泡多时，用碘伏消毒后注射器抽出泡液，甲紫液涂擦表皮。严密观察小腿皮肤张力，足趾血运感觉活动情况及足背动脉搏动情况，出现血管损伤及骨筋膜室综合征时要及时处理。待伤口周围无红肿，无渗出。小腿肿胀减轻，皮肤出现皱褶，擦挫伤无渗出时，行带锁髓内针内固定胫骨骨折。术前常规行双下肢静脉彩超检查是否有深静脉血栓形成。如有深静脉血栓，则行下腔静脉滤网植入术，或推迟手术用低分子肝素钙抗凝治疗一周，深静脉血栓消失后再手术。
3手术方法
采用硬脊联合或硬膜外麻醉，屈膝位，取膝下正中长5.0厘米切口，钝性分离髌韧带，显露胫骨结节上方斜坡顶处，开髓器开髓，选用比胫骨髓腔最细处稍细的髓腔钻，手动扩髓，从胫骨近端插入髓腔，在C臂透视下手法整复骨折端，使髓腔钻通过骨折端至踝关节面上0.5~1.0厘米，然后安装相应型号及长度的髓内钉，C臂下确定骨折端对位对线良好后，安装瞄准器，经导引孔做长1.0厘米小切口，钻骨孔后置入两枚远端锁钉及一枚近端锁钉。髓内钉近端应平胫骨开口处，避免过高影响膝关节活动。冲洗缝合切口，术毕。腓骨骨折不处理。
4术后处理
伤肢抬高，继续抗炎消肿，抗凝治疗，拆除跟骨牵引，定期伤口换药，术后不用外固定，第二天开始练习肌肉舒缩活动，逐渐活动膝踝关节，术后两周切口拆线，拄双拐不负重下床行走。术后及时随访，提醒患者每月复查X光片。
5结果
术后20周骨折全部愈合，膝踝关节功能恢复较好。有一例开放伤口渗出时间较长，经换药，皮肤愈合良，没有骨髓炎骨不连发生。骨愈合前严禁伤肢负重，没有出现锁钉断裂及骨折再移位。
6讨论
临床上伴有重度软组织损伤的胫骨下1/3~3/4骨折治疗较棘手。我们应用C臂下闭合复位带锁髓内针内固定治疗，对于远侧骨折端至踝关节面至少6.0厘米的胫骨下1/3~3/4骨折，取得了较好的疗效。因为带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，有抗弯曲、抗旋转的能力，对不能满意复位的骨折能有效地维持功能复位，螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，可促进骨折愈合。又因为不在骨折部位做切口，没破坏骨折端的血运，具有创伤小、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点。术中不用电动扩髓，手动扩髓至髓腔狭窄处或胫骨远端松质骨时要缓慢用力，扩至踝关节面上0.5~1.0厘米，能使远端锁钉孔位于骨折线远侧，使髓腔内的骨小梁被消磨而真正的骨皮质没有损伤。对于粉碎性骨折，如果术中发现骨折远段不稳定，可在远端钻入一枚或两枚阻挡钉，术后石膏托固定6周。尽管术后复查X光片，有的骨折端没有解剖复位，但都达到了功能复位，能迅速恢复小腿长度，对线和持重功能。
