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【关键词】 监控；体液量；出入量 肾综合征出血热(HFRS)患者是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病[1]，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，尤其重度患者，病情变化迅速，循环量变化显著，临床治疗中如何维持体液量的平衡、循环量的稳定是至关重要，显而易见，在病程的全过程中体液量的监控尤为关键。现就我院2002年以来，对重度HFRS患者体液量的监控方法报告如下。
1 临床资料
2002年1月至2006年12月，我们共收治HFRS患者186例，并经血清HFRS特异IgM抗体确诊。其中男 108例，女84例，年龄20～56岁，入院时，处发热期59例，低血压休克期41例，小尿期60例，发热与低血压重叠 12例，低血压期与小尿期重叠 14例。根据临床分度分型标准[2]，轻中度138例，重度48例，给予抗炎、抗病毒、利尿、维持水电解质平衡及对症支持治疗，有20例行血透，病程15～28 d，进入恢复期，小便正常，生化结果基本正常，轻中度138例全部治愈出院，重度42例治愈出院，6例死亡。
2 监测方法
2．1 准确记录24 h出入量 明确出入途径,患者床旁放置入量处理治疗车，上层备有入量的量杯，量筒，小抽屉里备有弹簧秤，软皮尺，旁边挂重护记录单以及常用饮食液体折算对照表和笔，以便随时记录出入量。所有进入体内的食物，药物首先在出入量车上作好量化，按进入体内的时间记录，如已输入的药物中途停用，应及时加减入量。病房厕所内放出量处理车，上层备有消毒液，手套 ，下层备有测出量的量杯、量筒、大小便器、加盖痰盂，所有从体内排出的液体、呕吐物、均经量化记录后，倒入痰盂内加消毒液消毒，静置2 h后，再倒入厕所，并及时消毒清洗容器，使之处于备用状态。对患者体液浸湿的布类物品，均秤好浸湿前后的重量，计算好差值作为出量记录。
2．2 观察血浆渗出量方法 ①估计面部眼睑浮肿、球结膜充血水肿、蛋白渗出的程度;②定部位用软尺测量肢体周围征的变化;③按压肢体浮肿部位的紧张度;④测局部皮肤按压后凹陷的深浅度;⑤秤体重。
2．3 记录液体及血管活性药物输入总量及即时输入量、速度。
2．4 出血量的观察 测T、P、R、BP，观察：神志瞳孔、痰、呕吐物、大小便颜色的变化，皮下出血点或瘀斑的大小，红细胞比容及压积，有呕血时，单独准确计量呕血量。
3 体液入量的控制方法
3．1 进食液量 除少尿期和有消化道明显出血外，能口服补液尽量口服补液。
3．2 输液的控制 液体疗法是治疗的关键，是控制入量的重要环节。
3．1．1 根据临床各期的病理变化调整输液速度 发热早期，以口服补液为主，适当输液，速度30~40滴/min。发热后期，血管壁损害，大量体液渗出血管外，进入休克期(而重型患者往往前三期有相互重叠的现象)，治疗上，必须解决好扩容量和扩容速度与血浆渗出速度之间的矛盾。因此，此期需快速补充循环量，在1～1．5 h内补充第一扩容量，速度800～1200 ml/h，采取加压输液器、多路输液、中心静脉插管等方法快速输入。待血压上升，收缩压维持在100 mm Hg以上，脉压维持在30 mm Hg以上脉搏有力，心率100次/min以下，尿量25 mml/h，hb 150/g以下，红细胞比容50%以下，患者安静，呼吸平稳，肢端循环良好，输液速度减慢， 200～400 ml/h，BP稳定24 h以上时，按一般需要输液。少尿期仍有血浆渗出管外，同时肾功能损害，体内毒素积聚，中毒症状严重，水肿进一步加重，要严格控制入量，输液速度慢30滴/min，在补液时要高度谨慎，分析鉴别是否肾前性少尿，把握血管内外液体的量及循环血量的动态变化。多尿期，肾小管再通，小便逐步增加，此期要增加入量，但大量血管外液体回收入血，又使循环血量增加，因此，输液速度不宜过快，大约60～80滴/min，并动态调整。恢复期，以口服补液为主。
3．1．2 全面分析监测指标 决定输液速度及输液量 本病的病理过程复杂，变化迅速，各项指标并不是象理论上描述的清楚明了，而是靠我们在实践中去摸索分析其变化，本病在发热后期，开始有肾功能损害。尿量的变化，很难反映血容量的多少，在休克期，要结合血压、血浆渗出的程度、患者的表现去分析血容量的状况 ，在少尿期、多尿期，小便更不能反应血容量的多少，只能反应病程进展趋势。血压的变化尤其是中心静脉压，是反映血容量重要而明显的指标，但要严密观察和分析血压与其他指标的关系，以便提前掌握血容量变化的征象。本期内无低血压时，血压与输液量、输液速度、血浆渗出量的关系-我们的体会是：一般维持血压在正常或偏高值，波动[3]。因此，休克期充分扩容后用，为了调整血管张力，升高血压，应加快速度，大剂量，在250 ml液体内加40～60 mg，成人约20滴/min；少尿期(无低血压)和多尿期用，扩张小血管尤其是肾小血管，改善微循环[4]，在250 ml液体内加20 mg，成人约15滴/min；高血容量综合征时用(配合立其丁)，用于扩张肾血管、减少回心血量、强心、利尿、降压，在100 ml液体内加20 mg，8滴/min。同时因病情和个体差异不同，使用时根据血压、尿量的变化及时调整速度和使用量。
4 出量的控制 发热期禁用解热镇痛药，以免过度出汗，丢失体液；少尿期利尿、脱水，促进组织间液回收入血，
导泻促进毒素排出；多尿期尿量过多时，适当应用抗利尿激素。严密观察用药后的效果(即出量的多少)。
5 讨论
5．1 护士监控体液量的重要意义 医生每天根据前1 d患者的生命体征、出入量的情况，大部分于晨间一次性的开出液体总量及药物，由于这一疾病的特殊性，体液量的动态变化迅速，又不能单凭出入量衡量，很难掌握，必须随时监控，以便调整即时输液速度、输液总量、即时输液量，那么，具体操作过程主要靠护士去把握。因此，护士严格监控体液量，对控制输液量、速，随时保持体液量的动态平衡，维持循环血量的稳定非常重要。上述重度病例中有40%未能按医生早晨所开的液体总量补液，其中未输完的占11%，立其丁中途停用或加用的占5%，补加液体的占24%。
5．2 病理生理特点与液体量变化的关系决定体液监控的重要性 本病的基本病变是小血管内皮细胞肿胀变性和坏死，血管内大量的液体以及蛋白外渗，使组织高度水肿和皮肤黏膜充血或出血，以肾脏的病变最明显，镜检肾小球充血，基底膜增厚，肾小球囊内有蛋白和红细胞，肾近曲小管上皮细胞有不同程度的变性，肾间质高度的充血水肿使肾小管受压而变窄或闭塞，随着后期的肾小管再通，血管壁修复，大量渗出液回收入血，导致在整个病程中体液量变化显著，并且体液量的变化不仅仅是体内外出入量的失衡，重要的是血管内外的液体失衡，因此不但要观察出入量的情况，还要观察渗出量的多少及渗出速度和渗出量回收入血的量和速度。同时因肾脏的损害，小便量又不能作为循环量的客观指标，因此体液量的监控难度很大，要靠多方面的资料综合考虑。
参考文献
1 吴光煜.传染病护理学.北京医科大字出版社,2000：35.
2 杨为松.肾综合征出血热.人民军医出版社,1999：152.
3 陈孝治，肖田平，王钟林主编.新编实用药物手册.湖南科学技术出版社,2004：269-270.
4 马爱云，彭华彬.山莨菪碱、开搏通、立其丁等对肾综合征出血热患者肾功能影响的研究.现代中西结合杂志，2006，15(17)：2316-2317.
