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【摘要】 目的 对传统的胃大部切除方式进行探索和改进，以提高治疗效果，避免术中操作失误和术后并发症。方法 对40例Billroth Ⅱ式胃大部切除患者进行切除范围、重建议方式，避免失误等方面的探索和观察。结果 该方法避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。结论 术中正确估计切除面、改进消化道重建中的“三管排列”方式；仔细分析和充分认识术中复杂多变的各种情况并做到适当、合理的处理，是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防返流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。�
【关键词】胃大部切除术；改进
Billroth II on the subtotal gastrectomy understanding of the points
JIA Tian-qi，HE Zhong-qing.Central Hospital of Guangyuan Gity Sichuan 628000,China
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【Abstract】 Objective To the traditional way subtotal gastrectomy exploration and improvements to increase the therapeutic effects and avoid mistakes of the operation and postoperative complications.Methods 40 cases Billroth Ⅱ subtotal gastrectomy patients with the scope of the proposed re-way to avoid mistakes in the areas of exploration and observation.Results
Aroid mistukes of the operation and postoperatine complications.Conclusion Resection of the estimated correctly， to improve the digestive tract reconstruction， “three are”; careful analysis and full understanding of the complex and ever-changing circumstances and be avoid mistakes appropriate and reasonable treatment is to reduce postoperative ulcer recurrence rate and produce a series of physiological disorders such as malnutrition， preventing reflux gastritis， gastric ileal anastomosis tosuch as the important measures.�
【Key words】Subtotal gastrectomy operation；Improvement
胃大部切除术是临床外科常见的手术，但由于术中对切除的面积难以准确掌握，按常规方式吻合及术中对空肠的判断错误，常发生难以预防的胆汁返流性胃炎和和严重后果。对此，我们在临床实践中进行了一些有益的探索和改进，收到了良好效果，现予以介绍、并结合有关文献探讨如下。
1 临床资料�
本组病例共40例，其中男24例，女16例，平均37．8岁（年龄最大为72岁，最小为16岁）。因胃十二指肠溃疡并发症进行手术治疗24例（并发穿孔8例，大出血4例，幽门梗阻10例，胃小弯巨大溃疡疑恶变2例）；术后溃疡复发再手术3例；表浅性出血性胃炎中转手术6例；应激性溃疡伴大出血经内科治疗无效行手术治疗5例；多发性胃窦部息肉2例。上述病例均在手术操作上进行了一些改进和探索，经3~10年的随访观察，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。
2 方式与讨论
2．1 胃大部切除面积的估计 目前术中判断胃切除范围的方法很不一致，不同的医生有不同的理解[1]。如全胃面积的2/3， 3/4， 4/5各说不一，各种资料中有因切除面积过多导致营养不良等一系列生理紊乱和切除面积不足而影响治疗效果的不少报导。怎样才能正确判断切除面积的范围使之更为合理，近些年来，有人按胃血管的分布作为胃大部切除范围的计算标志，但笔者查阅了国内外部份外科书籍，对胃大弯侧的切除标志众说不一，按胃短动脉血管与胃网膜左动脉之间的“无血管区”为依据确定切除部位的方法因人而异，恰当的面积难以掌握。同济医科大学附属协合医院曾对20具男性尸体的胃标本进行肉眼观察（标本无病变），无血管区不仅存在上述部位，而有的人胃左右动脉并不直接吻合，两者之间存在“无血管区”，有的人胃网膜左动脉本身的各分支之间也存在“无血管区”，胃短动脉各分支间亦可视为“无血管区”。故难以用“无血管区”作为判断切除的标志。但有一点是较为恒定的，就是胃左动脉在胃小弯侧的分支分布与胃网膜右动脉在胃大弯侧的分支分布[2]。故我们认为：胃大部切除线在胃小弯应选择在胃左动脉血管支与第一胃支之间，在胃大弯的选择应先找到胃网膜右动脉进胃大弯的终末分支，在距该支左侧再切5-6 cm的胃大弯。以上述胃大小弯两点间的连线作为胃切除线较为适宜。此切除面积约为胃的70%以上[3]。据Moloney及Lowden等人的资料，如切除在70%(3/4）以上，则溃疡的复发率最低（仅为1%)，且营养不良等一系列生理紊乱现象的发生率最少。在经治疗的40例患者中，经3~10年的随访尚无一例发生以上并发症。此切除面积的评估方法值得推广。
2．2 残胃后壁与近段空肠（输入祥）固定预防返流性胃炎 胆汁返流性胃炎是VonHeerdon 1969年首先提出的，并对此作了较为详细的阐述。胃大部切除后行传统的Billroth II式吻合法，胆汁返流性胃炎的发生不可避免，只是轻重有异[4]。这与常规吻合法形成的“三管”排列有关[5]。为了克服这一术后并发症，目前多主张改为Billroth Ⅰ式或Roux-en-Y胃肠吻合术[6-8]。但如果术 中患者条件不配合将给处理带来很大困难。在临床实践中，我们在常规Billroth Ⅱ式吻合的基础上作了既简单而又方便可行的改进，收到了良好的效果，有效地预防了返流性胃炎的发生。具体的方法：在常规吻合的基础上再把近段空肠（从吻合口起约4~6 cm长的肠管浆肌层）与残胃后壁的浆膜层用细丝线作左右两排固定（两层之间不能留有间隙，以免造成内疝）。从而改变了常规的“三管”排列方向，起到抗返流作用。其抗反流作用可能与下列因素有关：
2．2．1 输入袢高于输出袢成直线关系，输入袢内容可能顺利进入输出袢而不能向胃内返流。
2．2．2 残胃与输入袢贴为一体且与肠管的蠕动排空方向一致。
2．2．3 贴为一体的胃后壁与输入袢形成活动瓣膜，可以阻挡返流。本组40例中，随访至今无一例并发返流性胃炎。
2．3 准确寻找十二指肠空肠曲避免术中吻合错误 十二指肠空肠曲的辩认是Billroth II式胃大部切除术中防止胃回肠吻合错误的关键，特别是在腹腔内有广泛粘连与麻醉效果不佳时更是难以找准肠端。为了与同道共讨，特谈如下几点临床体会：
2．3．1 如腹腔有广泛粘连不便小肠探查时，可在闭合十二指肠前经残端插入一根粗导尿管至十二指肠空肠曲，如在肠外摸到此尿管则确定无疑。
2．3．2 腹腔无粘连时，术者提起横结肠，在横结肠系膜根部脊柱左侧即可看到十二指肠空曲及悬韧带，若仍有怀疑，可沿十二指肠空肠曲向上探查，如见其上段肠管来自腹膜后即可确定。
2．3．3 如暴露差直视有困难时，术者可左手提起横结肠，右手顺结肠系膜向根部探查，至根部后沿脊柱左侧扪及十二指肠空肠曲，然后了解其前方是否有动脉搏动（因十二指肠横行部的前面有肠系膜上血管骑跨而过），如有血管搏动且后腹膜有固定感，此段肠管确为空肠上段。若仍有怀疑，可找到回盲部和阑尾，然后提起末段回肠向上探查，直到找到十二指肠空肠曲。
2．3．4 为了避免因手术时间较长，麻醉效果渐差而导致的寻找困难与胃肠切开后寻找十二指肠空肠曲引起腹腔感染，可在腹腔探查后决定作胃大部切除时，先按上述方法找到十二指肠空肠曲及悬韧带，提出上段空肠，用黑丝线穿过其浆膜层作好标记，并用蚊式血管钳钳夹固定在腹壁切口外以备吻合。�
通过我们的临床实践，用以上方法根据术中的实际情况进行相适应的合理操作，是完全可以避免吻合错误的。�
我们的体会是：在Billroth Ⅱ式胃大部切除术中，按胃左动脉在胃小弯侧的分支分布与胃网膜右动脉在胃大弯侧的分支分布估计切除面积，改进重建方式，准确查找鉴别空回肠是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防返流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。�
参考文献
［1］ 钱礼注.胃大部切除术的术式探讨.腹部外科学，1981，10:235.
［2］ 陈道达.胃切除面积测量的实验研究及临床意义.实用外科杂志，1987，7(3）:141.
［3］ 黄志海，黎鳌,等.胃大部切除术.外科科学，1986，7:623.
［4］ （英）R•梅恩各成.腹部外科手术学，1988，6:785.
［5］ 武汉医学院第一附院编《外科常见手术失误及其并发症》，1986，7:123.
［6］ 黄家骊.外科学，2003，6:1012.
［7］ 黄洁夫.腹部外科学，2003，5(1):864.
［8］ 吴在德.全国高等医学教材,2003,8:6459.
