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【摘要】 目的 总结宫腔镜下行子宫内膜切除术后患者的临床观察及护理。方法 回顾分析178例宫腔镜子宫内膜切除术患者给予的护理干预措施及护理效果。结果 本组有4例出现不同程度的并发症，包括出血2例，子宫穿孔1例，感染1例，经积极治疗及护理后均无不良预后，术后2～4 d出院。结论 宫腔镜手术后细致地观察与护理,能减少术后并发症的发生,促进患者康复。
【关键词】 宫腔镜；子宫内膜切除术；护理
作者单位：138001 松原市中心医院妇产科
宫腔镜手术近年来迅猛发展，由于其具有保留子宫、创伤小、不损伤正常组织、不开腹、不干扰盆腔任何脏器的功能以及手术时间短、术后恢复快等优点而取得了良好的临床效果。对于久治无效的异常子宫出血，宫腔镜子宫内膜切除术是损伤最小的手术方式，松原市中心医院自2008年6月至2010年8月对178例患者进行宫腔镜下子宫内膜切除术，取得较好效果，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组178例，年龄33～49岁，平均41岁，均未绝经，宫腔深度小于10 cm，术前诊断根据病史、妇科检查、B超、子宫内膜病理学检查、宫颈细胞学检查，除外恶性病变。
1.2 手术方法 采用美国Stryker公司的成套设备，宫腔镜设备为直的硬镜，12°4 mm光学视管，采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头，将宫腔图像借电视屏幕显示。术前行全身检查、妇科检查、B超及血尿常规检查、并进行刮宫术及阴道消毒，术前一天晚宫颈置扩张棒或海藻棒扩张宫口至10～12 mm，连续硬膜外麻醉，5%葡萄糖液［1］或4%甘露醇做膨宫液，设定膨宫压力100 mm Hg，流速450 ml/min，根据具体切割效果设定功率，一般电切电流功率60～100 W，电凝功率70～130 W，原则是以最小的电功率取得最佳手术效果。宫腔镜子宫内膜切除术操作要点:在膨宫泵的持续灌流状态下，将电切镜经宫颈置入宫腔，先观察宫腔内病变，然后电切子宫内膜，选用环状电极和滚球电极，用垂直切割环先切宫底至两角，然后以3 cm/s速度自上而下分段切除宫体部内膜，深达内膜基底层及其下方2～3 mm肌肉组织，不伤及较大血管，且无组织被牵扯感觉，终止在子宫颈内中下方1 cm，两侧子宫角部内层较薄，内膜切除时，不宜过深，为防止子宫穿孔，提高疗效可在内膜切除后，应用球形电极全面电凝暴露的肌层。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者对本症及治疗方法缺乏了解，往往存在疑虑，恐惧等心理，术前向其讲解手术成功的病例，增强患者信心，介绍手术室环境，手术方法及术后注意事项，耐心细致的做好心理疏导和解释工作。
2.1.2 术前准备 完善各项检查，皮肤准备：术前1 d会阴部备皮，肥皂液清洗，阴道准备：术前1 d用温生理盐水阴道冲洗2次，肠道准备：术前1 d给予口服硫酸镁40 ml或甘油灌肠剂100 ml置肛。术前晚1 d禁食，22：00禁水。
2.2 术中配合及并发症的预防和护理
2.2.1 术中配合 将手术患者接进手术室后，严格执行查对制度，首先在上肢建立一条静脉通路，硬膜外麻醉后协助患者取膀胱截石位，贴好电刀负极板后，打开开关，将电刀切割功率调至80 W，电凝功调至60 W左右。常规外阴消毒铺巾后，暴露会阴部手术视野，与手术者配合将光源线，电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接，防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术器械根据手术所需的前后顺序，摆好在器械台上，以方便手术操作。手术过程中，密切监视仪器的正常运转情况，根据需要调节膨宫压力，一般维持在100 mm Hg以下［2］，以宫腔膨胀视野清晰为准，尤应注意容器内应有足够的灌流液，随时补充，不能使灌流液流空，以免发生空气栓塞。准确记录宫腔灌注量和排出量，及时报告其差值。收集需活检的组织并存放于固定液中，贴好患者姓名及住院号后送检。
2.2.2 术中并发症的预防和护理 ①出血：出血是宫腔镜手术最常见的并发症之一，出血量少时，不需特殊治疗。出血量多时，一般是由于宫腔镜手术切割过深，宫缩不良或术中止血不彻底导致。此时应立即停止手术，采用电凝器止血，并用缩宫对症输液处理，并为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暧，严密观察生命体征及准确记录出入量。本组有2例出血多，经及时处理后病情稳定，痊愈出院。② 子宫穿孔：子宫穿孔多发生于子宫底部，常由于瘢痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔［3］。患者主要表现为烦躁不安、多汗、腹痛、血压下降，此时应降低膨宫压力，遵医嘱迅速静脉滴注缩宫素20 u和地塞米松10 mg，并应用抗生素预防感染。本组病例中发生穿孔1例，预后良好。③ 心脑综合征：主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加，表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白，甚至休克［4］。术前用米索前列醇使宫颈易软化容易扩张，术中必要时给麻醉药，都可预防并发症的发生。若症状发生时应立即采取平卧位，叮嘱患者放松并深呼吸多能缓解，必要时给予氧气吸入，静脉输液及皮下注射阿托品0.5 mg对症等处理。④ 空气栓塞：空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，致死率高达70%以上［5］，开放的静脉暴露、外界空气的压力高于静脉的压力即可发生空气栓塞。此并发症本院尚未发生。故术中应加强巡视，及时更换液体，容器保持足够的灌流液，避免患者头低臀高位，这些措施都可以避免空气栓塞的发生。一旦发生空气栓塞应立即停止手术，左侧卧位并抬高右肩，加压给氧，静脉推注地塞米松5～10 mg，给予解痉扩血管药、强心利尿剂，并注入大量生理盐水促进血液循环，长针穿刺右心室抽出气体，急救后转入高压氧仓复苏治疗。⑤ 水中毒：水中毒是膨宫液过大、水超量吸收所致。通过将引流袋置入引流瓶，可准确收集回流膨宫液，从而计算膨宫液的吸收量，预防水中毒的发生。本组病例未发生水中毒现象。水中毒早期以胸闷、烦躁不安为主，故术中应严密观察病情，及早诊断。疑有水中毒时，应遵医嘱静脉滴注利尿剂或小量高渗盐水，并限制液体量，监测血清Na+浓度及生命体征。⑥ 预防感染：掌握宫腔镜诊治术的适应证和禁忌证，选择好的手术时机，一般在月经干净后3～7 d内进行，术前彻底的阴道准备及器械的严格消毒，术中严格执行无菌操作规程，术后有针对性地给予抗生素治疗，保持会阴清洁，及时更换会阴垫，可避免引起感染。在本组病例中有1例术后第2天出现下腹疼痛，予积极的抗感染治疗后腹痛消失，体温正常。
2.3 术后护理
2.3.1 会阴部护理 24 h内严密观察阴道有无出血，每日进行2次会阴擦洗，阴道擦洗1次预防感染，常规给予抗生素及止血药3～5 d。观察阴道排液量，气味，颜色。
2.3.2 预防并发症 宫腔镜术后过渡水化综合征（TURPS）是严重并发症之一，术后严密观察呼吸，尿量，氧饱和度如患者出现足部水肿，多尿，呼吸困难，紫绀，烦躁不安，头痛等症状，应立即通知医生，一旦疑有TURPS时，特别有急性心力衰竭表现时，可酌情使用洋地黄类药物，急查血清电解质。如果血钠低于130 mmol/L，可缓慢静脉滴注3%～5%的氯化钠溶液250～500 ml，同时监测血钠浓度，切忌快速，高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，引起脑组织脱水和损伤，如果处理得当，临床症状一般在12～24 h内缓解，回病房后，护士应加强交流，以便及早发现。
2.4 出院指导 患者术后禁止性生活1个月，禁盆浴1个月加强营养，注意休息，出现腹痛，阴道流血量多，排液量多，有异味，发热，应立即就诊，第2次月经干净后3～7 d行宫腔镜复查，及时分离宫腔内疏松粘连带，若创面已恢复，再根据患者的具体景况和要求决定驱除IUD后是否这次放置，若创面恢复欠佳，延缓取出IUD的时间。
3 讨论
宫腔镜子宫内膜切除术，简单快捷，并发症少，为目前治疗异常子宫出血较理想的手术方法，其价值和安全性取决于手术对象选择，术前子宫内膜的预处理，可调流量的膨宫泵扩张宫腔最大程度，以及熟练的手术操作技巧。文献报道，100例以内的并发症发生率为13.3%，以后平均为3.6% ［6,7］，建议助手应该进行100例以上手术助手工作后方可过渡至手术者。通过本组178例宫腔镜手术患者的护理，我们认识到加强宫腔镜手术护理队伍的建设，建立经验丰富，责任心强的专科护士队伍，能对手术做得有效保障。宫腔镜手术，可引起一系列并发症，要求临床护士术中密切配合及术后严密观察及护理，减轻患者的焦虑心理，利于手术的顺利进行和减少并发症，提高手术成功率［7］。作者通过制定手术护理配合流程和配合要点，加强术中、术后病情观察，有效地防止了并发症的发生。
参考文献
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［4］ 甄作均,杨明,李光仪.实用微创外科手册.北京:人民军医出版社,2004:1.
［5］ 王沂峰.宫腔镜手术的并发症及其防活.中国实用妇科与产科杂志,2003,19（11）:669.
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