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[摘要] 目的：观察数字减影血管造影（DSA）引导下用微型切除器经皮椎间盘切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治疗腰椎间盘突出症（PLID）的临床疗效。方法：67例PLID患者在DSA监视引导下，取俯卧位，用17 G椎间盘切除器经患侧后方，距后正中线8～10 cm处穿刺病变椎间盘，对椎间盘切除部分髓核，退出切除器针芯，经套管注入60 μg/ml O3 20～30 ml进行残余髓核氧化消融治疗，将套管退到盘外神经根周围注入浓度为30 μg/ml O3 10～20 ml进行消炎镇痛治疗，后退出套管结束治疗。扪及骶裂孔并做好标记，用配制有利多卡因的5 ml注射器穿刺骶裂孔，确认针尖在骶管腔，回抽无血液及脑脊液，换配置好的20 ml消炎镇痛液缓慢注入。结果：67例PLID患者，穿刺及技术操作成功率为100%。术后随访时间为1、3个月，3个月达最佳疗效，根据Macnab疗效评定标准，其优、良、可、差分别为53、9、4、1例，优良率为92.5%，无并发症发生。结论：DSA引导下用微型切除器经皮椎间盘切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治疗PLID是一种安全、有效的方法。
[关键词]数字减影血管造影引导；腰椎间盘突出症；切除治疗；臭氧；骶管治疗
[中图分类号] R455[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-166-02
为了探讨数字减影血管造影（DSA）引导下用微型切除器经皮椎间盘切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治疗腰椎间盘突出症（PLID）的临床疗效，本文回顾性分析了67例患者的临床资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
67例患者中，男46例，女21例；最大57岁，最小21岁，平均35.37岁；病史1个月～2年，所有病例均查CT片或MRI片，以及体格检查等，经治疗的腰椎间盘L3～4 9个间盘，L4～5 51个间盘，L5S1 34个间盘，67例患者病史、临床症状、体征、影像四者相符和，明确诊断。排除合并骨性椎管狭窄、黄韧带严重肥厚、小关节紊乱综合征、腰椎压缩骨折、腰椎滑脱、骨肿瘤、后纵韧带严重钙化、甲状腺功能亢进症、G-6PD缺乏症等。
1.2 设备和材料
DSA为美国GE 公司生产；美国史赛克公司生产的微型经皮椎间盘切除器；德国赫尔曼公司生产的柜式臭氧发生器。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备①术前应向患者讲明手术的主要方法，可能出现的情况及如何配合，并打消患者的恐惧心理。②为了正确评估患者对手术的耐受，术前常规做血、尿、大便常规、血凝指标、血沉、血糖、心电图、术前控感9项等检查，并进行常规术前准备。③对患者进行床上大小便功能训练，保持大便通畅。大便干燥者应适当给予缓泻剂。
1.3.2 手术步骤①术前定位：俯卧位，腹部垫软枕，使腰部弓起，椎间隙张开，利于穿刺。在DSA透视下确定病变椎间隙，并划横向标记线，自棘突连线向患侧旁开8～10 cm，平行于此椎间隙处定为穿刺点。②麻醉与穿刺：用1%利多卡因在穿刺点局麻，选用6�17 G椎间盘切除器（直）套管并送入穿刺针芯，与躯干矢状面呈45°～50°角穿刺，经骶棘肌、腰方肌、腰大肌内缘安全三角到纤维环后外侧，此时穿刺器有韧性感，透视确定穿刺器尖位置是否正确。证实穿刺器尖位置在后外1/4后。③换入切除器，以每秒1 mm的速度推进，切除部分椎间盘髓核组织。④操作过程中要避免过深地插入切除套器，可不断变换切除套器针的角度。⑤拔除切除器，经套管注入60 μg/ml O3 20～30 ml进行残余髓核氧化消融治疗。⑥退切除套管到盘外神经根周围注入浓度为30 μg/ml O3 10～20 ml进行消炎镇痛治疗。⑦退出切除套管，无菌敷料外敷伤口。⑧扪及骶裂孔并做好标记，用配制有利多卡因的5 ml注射器穿刺骶裂孔，确认针尖在骶管腔，回抽无血液及脑脊液，换接配置好的20 ml消炎镇痛液缓慢注入[1]。
1.4 术后处理
①术后要绝对卧床5～7 d。②保持大便通畅，以防止椎间盘再度突出。③指导患者逐步进行腰背肌及下肢功能锻炼。④术后患者常规用20%甘露醇注射液和广谱抗生素脱水预防感染治疗3 d。⑤卧床休息1周后下床活动，并予以腰围支持。患者于1、3个月来医院复查CT 片或MRI 片以观察疗效。
2 结果
本组67例患者在DSA引导下用微型切除器经皮穿刺腰椎间盘切除部分髓核联合注射臭氧治疗PLID穿刺成功率为100%，每个椎间盘的髓核切除重量为1.0～3.5 g，平均1.9 g。根据根据Macnab疗效评定标准评价疗效，术后随访时间为1、3个月，3个月达最佳疗效，其优、良、可、差分别为53、9、4、1例，优良率为92.5%，无并发症发生。
3 讨论
适应证：①具有典型腰椎间盘突出临床症状，神经根性疼痛症状。②经CT或MRI检查证实与临床体征相符合。 ③经正规保守治疗3个月以上无效者。禁忌证：①椎间隙明显狭窄，提示退行性椎间盘膨出者。②椎间盘突出合并椎管狭窄、骨质增生或游离骨块、隐窝狭窄等合并症。③椎间盘突出病史长，并已有钙化者。④纤维环破裂，髓核组织脱入椎管内者。⑤已做过椎间盘手术。⑥椎体滑脱者。⑦有出血性疾病者。⑧做过化学溶核术者。⑨甲状腺功能亢进症、G-6PD缺乏症。
O3治疗PLID原理20世纪90年代中期，有意大利医疗专家在欧洲率先推出一种PLID新的安全的治疗方法――“臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术”，目前该治疗方法在欧洲各国已经得到普遍应用。该治疗方法较传统方法有操作简便、创伤小、安全性高、无毒副作用、费用低廉等优点。何晓峰等[2-3]研究后认为：注射臭氧后能迅速氧化髓核内蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩，并消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围，缓解神经根压迫，解除腰腿痛症状。臭氧治疗不同于以往的任何治疗方法，是具有生物特性的治疗，在体内不会造成机械、高温、化学的副损伤，也就不会产生严重的并发症、后遗症。但是O3治疗部分椎间盘回缩的不够理想，原因有：①O3的注射量有限使髓核氧化的不够充分；②O3治疗椎间盘突出症的有效率只有72%[4]。
骶管治疗，简称“骶疗”即骶管滴注疗法，也叫骶管冲击疗法，国外称之为液体刀疗法。硬膜外药物注射可消除神经根周围充血、水肿，松解神经根周围粘连，减少神经根刺激，缓解疼痛。药物经骶管注入硬膜外腔，直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路及其恶性循环，解除病变部位的肌肉、血管痉挛，促进局部血液循环，促进炎性物质的吸收、排泄，起到消除疼痛的作用。曲安奈德具有抗感染、减轻水肿、防止粘连作用；B族维生素具有营养神经、促进软组织病变修复等作用；利多卡因可抑制神经末梢敏感性，起到镇痛、解除肌肉痉挛等作用。
总之， DSA引导下用微型切除器经皮椎间盘切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治疗PLID，达到盘内微切加臭氧消融、盘外神经根周围消炎镇痛、骶管治疗四重治疗作用，对脊柱稳定破坏轻，操作简单、安全，疗效可靠，并发症少，是治疗PLID的有效方法之一。
[参考文献]
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:208-209.
[2]何晓锋,俞志坚,滕高军,等.经皮穿刺混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志,2003,37(9):827-830.
[3]俞志坚,何晓锋,陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志,2001,10(3):161-163.
[4]刘春香.经皮髓核切吸术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症20例近期疗效观察[J].山东医药,2009,49(19):113.
（收稿日期：2010-11-01）
