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[摘要] 目的：比较腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术的手术疗效，并对结果进行分析。方法：回顾性分析本院2007年9月～2010年9月就诊的62例子宫肌瘤患者，其中32例采用阴式子宫肌瘤剔除术治疗（阴式组），30例采用腹腔镜剔除术治疗（腹腔镜组），比较两组患者术中情况和术后情况。结果：在术后高烧和术后止痛剂的应用方面比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；在手术时间、术后排气时间、住院时间三方面上，两组差异有统计学意义（P＜0.05），阴式子宫肌瘤剔除术比腹腔镜子宫肌瘤剔除术时间短；在剔除子宫肌瘤最大直径和术中出血量方面，两组患者间差异也有统计学意义(P＜0.05)，腹腔镜子宫肌瘤剔除术略优于阴式子宫肌瘤剔除术。结论：两种术式各有优缺点，各有其手术适应证。
[关键词] 子官肌瘤剔除术；阴式；腹腔镜；统计分析
[中图分类号] R737.33 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）01（b）-026-03
Comparative analysis of laparoscopic and vaginal hysteromyomectomy efficacy LIU Liping, XU Yanli,WU Mengxiang
(Shiyan People"s Hospital of Baoan District in Shenzhen City, Guangdong Province, Shenzhen 518108, China）
[Abstract] Objective: To compare the laparoscopic and vaginal myomectomy in the surgical treatment, and the results were analyzed. Methods: A retrospective analysis of our hospital from September 2007 to September 2010 to our hospital between 62 patients with uterine fibroids, including 32 cases vaginal myomectomy therapy (vaginal group), 30 cases removed by laparoscopic surgery (laparoscopic group), two groups were compared intraoperative conditions and postoperative situation. Results: Postoperative fever and postoperative application of analgesics were no significant different (P>0.05); the operation time, discharge time and hospital stay in three areas, the two groups was significant different(P＜0.05), operation time in vaginal myomectomy was shorter than laparoscopic myomectomy; in maximum diameter of uterine fibroids removed and blood loss, there was no significant difference between the two groups(P＜0.05), laparoscopic myomectomy was slightly better than vaginal myomectomy. Conclusion: The two procedures have advantages and disadvantages, and each has its surgical indications.
[Key words] Myomectomy uterus; Vaginal; Laparoscopy; Statistical analysis
子宫肌瘤是常见的女性生殖器官良性肿瘤，有要求保留生育能力或完整子宫的子宫肌瘤患者常选择肌瘤剔除术[1]。子宫肌瘤剔除术在子宫完整的同时，还能维持其生理功能，保证妇女生育能力。近年来，微创手术得到了快速的发展，妇科疾病患者开始更关注自身生活质量，阴式、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的采用比例也随患者健康观念的转变而逐渐增加[2-3]。两种术式均是合理的选择，各有利弊，临床上具体采用何种术式主要取决于手术者的意愿。为了进一步明确以上两种术式的优缺点，指导临床术式的选择，现将2007年1月～2010年1月间在本院采用阴式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者62例进行比较。本文对比研究患者腹腔镜和阴式子宫肌瘤剔除术术中、术后的情况，分析其优缺点，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2007年1月～2010年1月间来本院进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者30例（腹腔镜组）；进行阴式子宫肌瘤剔除术的患者32例（阴式组）。全部62例患者均于术前行B超和妇科常规检验，从而确定肌瘤位置、数目及大小。检查结果显示所有对象肌瘤位置处于肌壁间或浆膜下、肌瘤数目不超过6个、肌瘤大小为5 ～10 cm。同时两组患者术前进行宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查，检查结果显示所有患者均排除宫颈恶性病变情况。腹腔镜组平均年龄（34.9±8.6）岁；阴式组平均年龄（35.2±3.8）岁。子宫肌瘤数目分为单发和多发，存在多于或等于两个子宫肌瘤的患者列为多发；子宫肌瘤类型主要分为肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤。两组患者子宫肌瘤数目、子宫肌瘤类型和子宫附件肿瘤等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。
1.2 方法
患者头在下、脚在上倾斜，取膀胱结石位。连续硬膜外麻醉，术后缩宫素连续静注3 d，以促进子宫收缩。阴式组：宫颈钳向外牵引患者子宫宫颈，据肌瘤位置来选择采用前或后穹隆切口。横切阴道黏膜，分离膀胱与宫颈间隙，上推膀胱使得腹膜反折。直视下翻开反折腹膜，仔细探测腹腔内肌瘤位置及数量。于肌瘤周围宫体内注入垂体后叶素，钝性剥离肌瘤剔除，翻出宫体。用手去探查子宫肌层是否仍然有肌瘤，探测过程要确保仔细认真。若无肌瘤存在，则可直视下缝合切口，分层逐步连续缝合以确保缝合后子宫面的光滑。探查双侧附件是否存在异常，若无则进行止血，将子宫放回腹腔。灭滴灵约100 ml冲洗创面，取出宫颈钳，放置引流管。腹腔镜组：皮肤切口选在肚脐处，放置腹腔镜。行常规气腹穿刺，取腹部三点插入穿刺套管，放置举宫器。找出肌瘤明显突出处，切开其包膜，分离假包膜和瘤体，剔除肌瘤。若肌瘤较大(超过1.5 cm)时，先以粉碎器粉碎再取出。止血后缝合切口，留置引流管。
1.3 观察指标
1.3.1 术中情况观察指标手术时间：记录两组患者自麻醉成功到手术结束的时间。术中出血量：两组患者均采用容积法进行评估。肌瘤最大直径。
1.3.2 术后情况观察指标术后排气时间：术后24 h内肛门排气的时间。住院时间：术后当天至出院的时间。术后高烧时间：术后24 h内体温高于38℃的时间。术后镇痛药使用的情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0对数据进行处理。计量资料以均值±标准差(x±s)的形式表示，组间两两比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中情况比较
两种子宫肌瘤剔手术均顺利完成。术中情况比较包括：手术时间、术中出血量和剔除肌瘤最大直径的比较。阴式组和腹腔镜组剔除肌瘤最大直径比较，阴式组明显小于腹腔镜组(P＜0.05)；术中出血量方面的比较，阴式组略多于腹腔镜组，差异有统计学意义(P＜0.05)；阴式组与腹腔镜组手术时间上的比较显示，阴式组明显短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.2 两组患者术后情况比较
术后情况的比较中，两组术后排气时间、术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.05)，阴式组术后排气时间和住院时间均略短于腹腔镜组；术后高热和术后镇痛药的使用情况比较，差异无统计学意义（P>0.05)，见表3。
3 讨论
伴随微创手术的迅速发展，腹腔镜下、阴式子宫肌瘤剔除术也日益成熟。这两种术式均具有微创、恢复快、可保留生育能力、利于患者身心健康的优点。本文对两种术式临床疗效对比分析后结果显示，在术后高热和术后止痛剂的应用上无统计学差异（P>0.05)；在手术时间、术后排气时间、住院时间３方面上，阴式子宫肌瘤剔除术比腹腔镜子宫肌瘤剔除术短；在剔除子宫肌瘤最大直径和手术过程中出血量方面上，腹腔镜子宫肌瘤剔除术优于阴式子宫肌瘤剔除术。两种术式各有优缺点，各有其手术适应证。
3.1 阴式子宫肌瘤剔除术的优缺点
阴式子宫肌瘤剔除术优点：①利用了阴道这一天然腔隙，更具有优越性。②术中操作直接以手仔细触摸，从而更直观、更准确的判断子宫肌层深部肌瘤。这些肌瘤位置隐蔽，常不易被B超发现，很容易被忽略而不能完整剔除肌瘤。阴式子宫肌瘤剔除术更精确、稳妥、快捷，不受肌瘤位置及数目的限制，降低了复发的概率。③不需开腹，对腹腔干扰小，腹部不留瘢痕、体表美观[4]。④对子宫切口深部肌肉的缺损进行分层缝合，大范围修复。⑤住院时间短，减少患者痛苦的同时减轻其经济压力。⑥术后吸收热程度较轻，复发率较低。其最大的优点就在于术中操作全部在直视下进行，不但可以缩短手术时间，还能避免子宫肌壁间较深肌瘤因不易发现而被忽略的危害，同时价格低、操作简单、不需借助昂贵复杂器械，适合各地区各级别的医院广泛开展[5]。
其缺点在于：①术野局限，暴露范围小，易发生邻近脏器（膀胱和直肠等）损伤。②肌瘤多发和伴有严重盆腔粘连时手术操作难以完成。③适应证相对局限。最大的缺点是操作空间受限，所能剔除的肌瘤大小受到限制。本文中腹腔镜组切除肌瘤的最大直径明显大于阴式组。
从本文结果可看出，子宫活动度好、肌瘤大小不大于10 cm、不存在盆腔粘连、肌瘤数量较少时，可由阴式子宫肌瘤剔除术来完成。该术式特别适合位于浆膜下或肌壁间肌瘤的剔除，最好是处于浆膜下或子宫中下段[6]。术前均需B超和妇科常规检验以确定肌瘤位置和瘤体大小。另外，因为阴道特殊的生理环境，必需做好充分的术前准备，包括严格的阴道擦洗等，避免术后感染的发生。
3.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优缺点
腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优点：①术野清晰良好。②术后疼痛小。③局部粘连发生率低。④术后恢复迅速。腹腔镜子宫肌瘤剔除术最大的优点在于术中气腹的形成使得腹腔镜内术野清晰良好，特别适合阴道狭窄、并发盆腔粘连或附件异常的患者[7]。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术的缺点：①手术时间比较长，腹腔镜下切口缝合的技巧决定着手术时间的长短。②腹腔镜手术需要通过电视屏幕和借助器械来进行手术操作，对术者操作技能和缝合技术要求高，需经过专业化、特殊化的培训[8]。③多以电凝止血，而电凝止血可能会引起子宫肌层的坏死。④术后复发率高，主要因为手术中器械操作，触觉感不敏感，不易触摸到深部的肌壁间肌瘤[9]。⑤腹腔镜手术常需昂贵复杂的先进器械和经验丰富的腔镜医生，此外高昂的住院费用难以被承受，较多基层医院难以开展[10]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相对于阴式子宫肌瘤剔除术来说，适应范围较小，发展受到一定限制。
总之，子宫肌瘤剔除手术术式的选择要依据子宫肌瘤的位置、数目以及直径大小，同时要结合患者的具体情况及受术者的经验进行选择。阴式和腹腔镜子宫肌瘤剔除术都是子宫肌瘤剔除术效果良好的手术方式。掌握手术适应证，选择好病例是手术成功与否的关键。两种术式均需要经验丰富的医生来操作，但阴式手术不受器械的限制且价格易于接受，更易在临床中推广使用。
[参考文献]
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（收稿日期：2010-11-10）
