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【摘要】 目的 探讨宫外孕药物保守治疗的指征及方案。方法 选取115例宫外孕住院患者，根据血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）浓度不同分3组，A组β-HCG≤5000 U/L予氨甲喋呤（MTX）＋米非司酮；B组β-HCG 5000～8000 U/L及C组β-HCG >8000 U/L予MTX＋米非司酮＋5-氟尿嘧啶（5-FU）药物治疗，对其治疗效果及不良反应进行分析研究。结果 ① 115例患者，成功107例，失败8例，总治愈率93．04％，无一例严重不良反应;② β-HCG≤5000 U/L 96例，成功91例，成功率94．79％，β-HCG〉5000 U/L 19例,成功16例，成功率84．21％，二者比较P0．05，差异无统计学意义。结论 本研究显示宫外孕药物保守治疗效果满意，其指征可适当放宽至β-HCG≤5 000 U/L，并应根据β-HCG值、B超检查等综合考虑选择不同药物治疗方案。
【关键词】 宫外孕； MTX；米非司酮；5-FU；β-HCG
The Relation of β-HCG Concentration and Conservative Treatment with Drug of Ectopic Pregnancy LI Rong,LI Zhong-hen.The Third People’s Hospital of Mianyang City, Mianyang City,Sichuan 621000,China
【Abstract】 Objective To discuss the indication and regimen of conservative treatment in patients with ectopic pregnancy. Methods 115 patients with ectopic pregnancy were classified into 3 groups according to the level of β-HCG in serum. MTX and mifeprestone was administrated to the first group, MTX and mifeprestone combinated 5-FU was administrated to the others, each group was analyzed in its curative and side effect. Result A. 108 of 115 cases were healed, 7 of them were failed. The gross cure rate is 93．04%. B. The group which β-HCG is under 5000 U/L showed higher curative rates than thoseβ-HCG is over 5 000 U/L(P0．05). Conclusion The conservative treatment with drug for ectopic pregnancy in this study is efficient，especially， in the group of β-HCG under 5000 U/L. So, it is necessary to properly select the indication of conservative treatment for patients with ectopic pregnancy, and treatment regimen according to the change of β-HCG in serum and result of ultrasound detection.
【Key words】 Ectopic pregnancy； MTX； Mifeprestone； 5-FU； β-HCG
近年来,宫外孕发生率逐年上升[１]，对育龄妇女身心造成严重损害，但随着育龄妇女自我保健意识及医生对宫外孕重视程度的共同提高、先进检测技术的应用（如 β-HCG的测定，高分辨率B超的应用等）使宫外孕得以早期诊断，为其早期治疗创造了条件，早期治疗中要求保守治疗的日趋增多，而且在既往认为不宜行宫外孕保守治疗的患者中亦有相当比例要求保守治疗，因此我们在临床工作中适当放宽了宫外孕保守治疗的指征，并且针对不同适应症采取不同治疗方案，取得了满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2006年6月至2007年6月在泸州医学院附属医院住院的宫外孕患者，药物保守治疗115例，年龄19～46岁，平均31．09岁，经产妇81例，未产妇34例，第1次宫外孕109例,第2次宫外孕6例，其中曾经在我院保守治疗成功2例，停经34～60 d，不规则阴道流血92例，下腹痛88例，所有患者生命体征平稳，血β-HCG定量139．98～10013．06 U/L （放免法）,B超示盆腔包块最大68 mm×54 mm,有或无胎心管搏动、盆腔积液最深52 mm×34 mm，血常规正常。
1．2 方法
所有患者均查肝肾功能血常规、出凝血时间正常后，给与静脉补液抗炎止血治疗，征得同意并签字后给与药物保守治疗：（1）β-HCG≤5 000 U/L者,甲氨蝶呤（MTX）20 mg／d 肌内注射共3 d＋米非司酮150 �／d 口服,共2 d，为1个疗程；（2）β-HCG>5 000 U/L者,MTX肌内注射及米非司酮口服同前同时加用5-氟尿嘧啶（5-FU）26～28 mg/（kg・d） 静脉滴注共5 d，为1个疗程。用药第8 d复查β-HCG及B超（加用5-FU者同时复查血常规），初步评定疗效，①若β-HCG下降>15％、B超测盆腔积液减少、盆腔包块缩小、腹痛减轻或消失为有效，继续每3 d复查1次，待患者β-HCG下降>50％,盆腔积液2检验，以P
2 结果
2．1 治疗结果
115例保守治疗宫外孕患者，96例采用MTX＋米非司酮治疗，19例采用MTX＋米非司酮＋5-FU治疗，共成功107例，102例用药1个疗程，5例用药2个疗程，失败8例，总治愈率93．04％。与文献报道国外82％～95％、国内92％相近[2]。7例保守治疗失败患者中，5例住院期间既行手术，2例出院后因突然腹痛剧烈、腹腔内大出血再次入院手术。
2．2 β-HCG浓度与药物治疗效果 现按β-HCG浓度及相应治疗方案分组统计治疗效果见表1。①β-HCG≤5 000 U/L （A组）96例，成功91例，成功率94．79％；β-HCG〉5 000 U/L 19例，成功16例，成功率84．21％,二者比较P＜0．05，差异有统计学意义;②β-HCG〉5 000 U/L中β-HCG 5 000～8 000 U/L（B组） 13例，成功12例，成功率92．31％；β-HCG >8 000 U/L（C组）6例，成功4例，成功率66．67％，B与C组治疗效果比较均P0．05,差异无统计学意义。此可知，β-HCG ≤5 000 U/L药物保守治疗效果满意，β-HCG值越低药物保守治疗成功率越高；且β-HCG在5 000～8 000 U/L加用5-FU后也取得满意疗效，但血β-HCG>8 000 U/L者，即使加用5-FU疗效与前两组仍有显著差异。
2．3 药物治疗的不良反应（见表2）
两组不同治疗方案（Ⅰ组：MTX＋米非司酮，Ⅱ组：MTX＋米非司酮＋5-FU）均仅出现轻度能忍受的恶心呕吐等胃肠道副反应；Ⅰ、Ⅱ组分别有2例和1例发生口腔散在表浅溃疡，都为用药2个疗程患者，均经对症治愈；两组均无一例骨髓抑制、肝肾损害、皮疹脱发、腹泻等严重并发症，用药依从性都很好，两组比较P>0．05，差异无统计学意义。
3 讨论
宫外孕是妇科常见疾病。过去常以手术治疗为主，而药物保守治疗者常需符合下列条件：①输卵管妊娠未破裂或流产；②输卵管妊娠包块直径≤40 mm；③无明显内出血征象；④血β-HCG〈2 000 U/L [3]。近年来，宫外孕发病率逐年增加，因宫外孕患者均为育龄期妇女，其中多数有生育要求，不能满足上述条件却要求药物保守治疗者越来越多。为此，越来越多的学者致力于宫外孕药物治疗指征及方案的探索，文献报道宫外孕药物治疗可适当放宽指征[4]。本文着重探讨血β-HCG浓度与宫外孕药物保守治疗的关系，结果显示宫外孕药物保守治疗效果满意，保守治疗中血β-HCG的动态变化可提示治疗方案的选择及预示治疗效果。
HCG是妊娠滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，有α、β两个亚基。α链与黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促甲状腺激素（TSH）有共同的免疫基因，而β链与LH、FSH、TSH的氨基酸排列顺序不同，具有特异性，其抗体与FSH、TSH无交叉反应，与LH也只有低度的交叉免疫，更精确地反映HCG在血中浓度[5]。因此血清β-HCG放射免疫分析法专一性更强，其敏感度远较生物测定法和血球免疫法高，结合病史、体检、B超可早期诊断宫外孕。本研究发现用药1周内血β-HCG水平可能会一时性上升，尤其前3 d，考虑为滋养细胞释放入血导致血β-HCG一时性升高，但治疗有效者1周后血β-HCG水平均能明显下降，以后也进行性下降，故我们首次复查血β-HCG在治疗第8 d而非在第3 d，以免增加患者不必要的心理及经济负担，以后每3 d复查一次，直至降为正常。
目前宫外孕保守治疗普遍应用的药物有MTX、米非司酮、5-FU。MTX属抗代谢药物，能干扰DNA的合成，它是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，使滋养细胞死亡，其用于宫外孕的保守治疗已得到一致公认。米非司酮是孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使着床的绒毛组织及蜕膜变性、黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚泡坏死而发生流产。文献报道单用米非司酮、MTX治疗宫外孕有效且疗效相当[6]，而MTX联合米非司酮治疗宫外孕二者能起协同作用，疗效提高，比单用MTX或米非司酮使滋养叶细胞坏死消退更迅速，从而减少宫外孕药物治疗失败的危险，确保宫外孕保守治疗的成功[7]。
5-FU是一种传统的抗肿瘤药物，它通过抑制细胞DNA合成和干扰蛋白质合成来抑制细胞的增殖。我们从5-FU治疗滋养细胞肿瘤有明显疗效并对年轻患者能保留生育功能中得到启示： 5-FU杀死胚胎的作用是肯定的，故在MTX＋米非司酮基础上我们加用5-FU给予尝试。在血β-HCG5 000～8 000 U/L者，可以加快血β-HCG下降、缩短治疗时间、提高治愈率，取得了满意的疗效，且无一例出现严重不良反应，但血β-HCG>8 000 U/L者，即使加用5-FU，疗效与前者仍有显著差异，可能因为血β-HCG越高，提示滋养细胞增生越活跃、侵蚀力越强，越不易被药物杀灭。
我们认为，血β-HCG动态变化对宫外孕的保守治疗是重要的。联合MTX＋米非司酮药物保守治疗宫外孕指征可由β-HCG[3]放宽至血β-HCG≤5 000 U/L，而本研究显示对于β-HCG 5 000～8 000 U/L者，联合MTX＋米非司酮＋5-FU治疗也取得显著疗效，且不增加药物不良反应。但本研究中样本量尚小，是否宫外孕药物保守治疗指征可放宽至β-HCG ≤8 000 U/L将有待我们在今后的临床工作中增大样本量加以研究，为广大宫外孕患者找到即可靠又创伤小的治疗手段。而对于血β-HCG>8 000 U/L滋养细胞增生活跃、侵蚀力强者，应及早手术治疗，避免输卵管破裂内出血的发生。
参考文献
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7 火镇福,黄德珍.用氨甲喋呤和米非司酮联合治疗宫外孕：一项Ⅱ期非随机化研究.国外医学妇产科分册,1999,5：311.
