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【摘要】 目的 探讨手部非结核分枝杆菌感染的手术治疗的适应证,手术方式。方法 对于本院2004年1月至2008年10月临床确诊的手部非结核分枝杆菌感染患者30例均采用手术治疗。结果 手功能恢复优26例,良2例,差1例 ,截指1例。结论 手术是治疗手部非结核分枝杆菌感染的一种较好的方法。
【关键词】 非结核分枝杆菌 ;手部
【Abstract】 Objective To explore the indications of surgical treatment about the nontuberculous mycobecterium infection of hand. Methods Use surgical operation to 30 cases of patients who are the clinical diagnosis of the nontuberculous mycobecterium infection of hand in January 2004 2008 year in October. Results The function of hand was superior in 26 cases, good in 2 and poor in 1 case, dactylolysis in 1 case. Conclusions Surgery is a better way of the treatment of the nontuberculous mycobecterium infection of hand.
【Key words】 Nontuberculous mycobecterium;Hand
非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobecterium,NTM)指的是结核分枝杆菌群和麻风分枝杆菌以外所有其他分枝杆菌。关于NTM的分类有多种[1],目前多数学者倾向于Runyon分类:Ⅰ群光产色NTM,代表菌种:堪萨斯分枝杆菌,猿猴分枝杆菌,海水分枝杆菌。Ⅱ群暗产色NTM,代表菌种:戈登分枝杆菌,蟾蜍分枝杆菌,苏加分枝杆菌。Ⅲ群不产色NTM,代表菌种:鸟胞内分枝杆菌复合体,溃疡分枝杆菌,土地分枝杆菌,嗜血分枝杆菌。Ⅳ群快速生长NTM,代表菌种:偶然分枝杆菌,龟分枝杆菌,脓肿分枝杆菌,耻垢分枝杆菌。手部感染是常见的。从使用抗生素以来,引起手部感染的菌群在不断发生着变化。目前手部感染仍以普通细菌为主,但罕见病原体的感染正在逐年递增[2],NTM所致的手部感染就是一个明显的例子,且近年来不断引人关注。临床常见的手部NTM感染以海水分枝杆菌感染为多见,有资料表明:美国疾病控制中心数据显示在所有非结核分枝杆菌所致手部特殊感染中,海分枝杆菌占49%,其次是鸟、堪萨斯、偶发龟脓肿等[3]。国内的调查也显示沿海地区的发病率明显高于内地,以江浙沿海一带最多,尤其多见于沿海地区经常接触海洋生物或海上作业的人群中。海水分枝杆菌的最适生长温度3O℃~32℃,它很少导致骨骼或大肢体的感染,正是这些部位的温度相对高于肢体远端。而外周如皮肤、手等处是最常发生感染的部位[4]。这种微生物最初是由 Aronson于 1926年在鱼体中发现,随后Baker和Hagan证实了这一发现。1954年,在1例游泳池内发生皮肤破损后感染的病例病灶处培养分离出了海水分枝杆菌[3] 。因此该病曾被命名为“鱼缸肉芽肿”或“游泳池肉芽肿”[6]。以往报道皮肤损伤后 “游泳池肉芽肿”的年发病率为 0.05~1.27/100,000(成人)。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组共收集对于本院手外科2004年1月至2008年10月临床确诊的手部非结核分枝杆菌感染患者30 例,年龄27~60岁,平均42岁。均属于Hurst分型Ⅱ,Ⅲ型,其中Ⅱ型22例,Ⅲ型8例。患者来自珠海斗门附近的渔民和海上作业人员,均有鱼虾刺伤史和海水接触史。30例患者均采用手术治疗。
2 结果
手功能恢复优26例,良2例,差1例 ,截指1例。其中1例患者未能坚持正规锻炼,手功能恢复差。另1例因合并肌腱,腱鞘、骨、关节的感染,双侧血管神经束受累,闭塞,皮肤软组织条件极差,患指末梢血运障碍而被迫截指。
3 讨论
多数患者有明显的鱼虾接触史,主要引起手部皮肤感染,通常通过淋巴系统进行[7]。症状不典型,不被重视,主要表现为小丘疹,小结节和局部斑块,易致失治误治。一般潜伏期为2~4周,随着病情的深入,局部可出现结节,甚至破溃形成溃疡。此期主要表现为腱鞘炎,来自香港的大规模回顾性分析也表明腱鞘炎是最常见的临床症状[8] 。肌腱无痛性肿大伴活动受限是常见的报道。易误诊为类风湿性关节炎和腱鞘囊肿,而给予类固醇激素药物应用。随着病变进一步深入,可以出现深部组织感染,溃疡加深,形成窦道,与深部组织相通,可累及腱鞘、骨及关节,甚至骨关节感染,病变可以侵蚀手部的血管神经束,致使血管闭塞,出现血运障碍,最终截肢。因此正确诊断和治疗非常重要。Hurst等[9]回顾分析了一起在长岛爆发流行的海水分枝杆菌性手部感染,Hurst将这种类型的手部感染分为三型:I 型,皮肤出现丘疹:II型,皮下肉芽肿伴或不伴有溃疡:III 型,深部感染包括腱鞘炎、滑囊炎、骨及关节炎等。目前仍然有其实用价值。
目前大部分医生不认识该病,易误诊漏诊,导致病情进展,迁延不愈。对于Ⅰ型,治疗方案的选择根据具体情况决定。症状不典型,根据临床表现难以明确诊断,做细菌培养和病理检查患者不配合。让患者定期来院复诊,观察病情进展,可诊断性的应用抗痨药物。对于Ⅱ型的患者,皮下肉芽肿伴或不伴溃疡,手术指征明确。对于HurstⅡ,III型患者,只要没有明显的禁忌证,都有手术指征。手术可以作为验证诊断的一种方式。如果明确诊断,必须应用抗痨药物,究竟联合应用何种抗痨药物效果最佳,目前尚无定论。本院的用药是三联,异烟肼,利福平和乙胺丁醇。目前有报道使用替代抗生素,如环丙沙星、克拉霉素等,最近有研究表明NTM对大环内酯类和喹诺酮类敏感[10]。建议患者术前服用两周,目的是使病灶局限,为手术切除病灶作好准备。配合药敏实验选择敏感的抗生素。手部MRI检查可以明确病变的范围和肌腱、腱鞘、骨、关节和血管神经的关系,为制定手术方案做好准备。手术方式是病灶清除术和滑膜切除术,术中彻底的切除病灶及周围的滑膜,否则易复发,复发的原因与术中未完全切除病变组织有关。一旦复发,治疗更困难。术后口服抗痨药物三个月,定期复查肝功。对于III型,Hurst[11]建议对界限明显的大面积腱鞘炎应予切除,而残余病变的滑膜用化疗来控制。我们仍坚持彻底的病灶清除和广泛滑膜切除,否则容易复发。病变涉及肌腱、腱鞘、骨、关节、血管神经和皮肤软组织等多方面问题,多数患者需要行功能重建。术后康复很重要,一般术后7~10天开始锻炼,早期锻炼以被动活动为主,通过被动屈伸,增加肌腱滑动度,预防肌腱粘连,可在支具保护下主动屈伸。后期是主动屈伸,锻炼肌肉力量,逐步恢复手的功能。
参 考 文 献
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