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1 资料 1.1 一般资料 患者:陈××,女,50岁,因“胸闷气短1月”入院。 患者近1个月来无明显诱因出现胸闷气短,活动时加重,伴有心悸胸痛,休息及含服硝酸甘油有效。夜内呼吸困难尤为明显,平卧加重,坐位可减轻。当地医院诊断为“冠心病,心功能不全”,给予果糖、丹参等药物治疗无好转。为进一步治疗来我院。患者病来无发热,无咳嗽咳血。无黑�晕厥出现。饮食及夜内睡眠尚好,二便如常。体重较前减轻。
既往史:高血压病史1个月,最高达160/110 mm Hg,一直服用开博通治疗。否认糖尿病病史。
2 检查
2.1 入院检查 查体:T36.5℃,BP135/80 mm Hg,P84次/min,R18次/min。神清语明,轮椅推入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,颜面略浮肿,浅表淋巴结未及肿大,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,未及明显干湿�音,心律不齐,心率84次/min,未及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿。
2.2 辅助检查 心电图 窦性心动过速。
诊断:①高血压病3级(极高危组);②冠心病;③心功能不全 心功能III级。
治疗方案: ①降压:可力洛(贝尼地平);②减慢心率,减低心肌耗氧:康忻(比索洛尔);③抑制心室重塑:洛丁新(贝那普利);④扩冠,改善心肌供血:硝酸甘油,异乐定;⑤抗血小板聚集:阿司匹林;⑥营养心肌:雷卡。
2 治疗结果
患者无不适主诉。查体:血压130/80 mm Hg,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,未及明显干湿�音,心率85次/min,未及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。
3 讨论
该患者是50岁老年女性,因“胸闷气短1个月”入院,既往史:高血压病史1个月,最高达160/110 mm Hg,一直服用开博通治疗。患者本次以冠心病,心绞痛入院,主要以急性心肌缺血为临床表现。首先应缓解症状,改善缺血,硝酸甘油持续泵入,硝酸甘油扩张冠状动脉、减少心肌氧耗、增加心肌供氧、增加侧枝循环血流量、改善内皮功能不全等不同环节来改善心肌缺血、增加心肌灌注。缓解症状。但长期应用,可产生耐药性,并呈剂量依赖性,而且频繁给药给加速血液动力学耐受。为了防止耐药,该患者采用小剂量开始,间断给药,密切监测患者血压变化。该患者血压比较高,应用硝酸甘油不仅可以缓解心绞痛症状,还可以降低血压,另一类改善症状的药物为β阻断剂,可以显著降低心率和心肌收缩力,降低心肌耗氧量,纠正冠状循环氧量的供求失衡,改善冠心病患者的症状及预后。该患者给予比索洛尔2.5 mg 1次/d口服。主要监测患者心率,血压。该患者静息心率始终在80次/min。
冠脉粥样硬化进展所致的管腔进行性狭窄是不稳定心绞痛发病机制之一。为防止冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂、血小板黏附、聚集和释放血小板因子,凝血系统激活形成血栓,同时可伴血管痉挛,引起血管腔明显狭窄。减少心肌梗死和猝死的危险。
其次应抗血小板治疗:主要药物为阿司匹林为环氧化酶抑制剂,阻断血栓素的形成,阻止血小板的聚集,从而抑制血栓的形成,可以减少死亡及心血管事件的发生,为了迅速达到治疗性血液中药物浓度,首剂一般建议300 mg嚼服,后改为100 mg/(d•次)口服,应长期甚至终身服药。阿司匹林的主要不良反应为胃肠道反应,如有胃溃疡的患者应慎用,防止发生出血危险。用药前询问该患者没有胃溃疡病史,用药后患者也没有发生消化道的不适反应,建议患者长期用药;
早期应用β-受体阻滞剂:早期应用可以通过减少心肌耗氧,促使心内膜下缺血心肌血流再分不,并能稳定心肌细胞膜,减少室颤等恶性室性心律失常的发生。β-受体阻滞剂还可以对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用,降低血中游离脂肪酸的浓度,改善心肌能量代谢;但是对脂质代谢障碍的患者使用时应该注意。β-受体阻滞剂还可以通过降低交感神经活性、改善血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化、降低动脉硬化斑块破裂危险的作用。使用此类药物时应注意,于硝酸酯类合用时有协同作用,剂量应偏小,尤其是开始剂量更应该注意,以免引起体位性低血压;长期应用后,停药时应逐步减量,以免诱发心肌梗死;低血压、支气管哮喘以及心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞的患者不宜使用。
钙通道阻滞剂:本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用,因而抑制心肌收缩,减少心肌耗氧;扩张冠脉,接触冠脉痉挛,改善心内膜下心肌的供血;还可以扩张外围血管,降低动脉压,减低心脏负荷;还能够降低血黏度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环,使用于同时患有高血压的患者。患者应用了贝尼地平,既可以降压,同时对冠心病也有治疗作用。
RAAS系统阻断剂:ACEI类制剂及ARB类制剂均可阻断RAAS系统,可以阻断血管紧张素的合成,另外前者还可以抑制缓激肽在体内的降解,对防止心室重构能起到很好的保护作用,可以改善愈后,降低死亡率。对于没有禁忌的患者,应该争取早日应用该类药物。 该患者使用了洛丁新10 mg/(d•次)口服,应在监测血压的基础上逐渐加大剂量。
营养心肌:传统药物治疗心肌缺血主要通过三种途径,即减少心肌对氧的需求,改善心肌血流和氧的供给以及限制血小板内皮的相互作用。左卡尼汀是心肌氧化代谢和能量转运的关键控制因素,是脂肪酸氧化的辅助因子,可加速转运长链脂肪酸通过线粒体内膜,进入线粒体基质进行β- 氧化供能;心肌组织细胞能量供应的60%~80%来源于脂肪代谢。足够的游离左卡尼汀可以使堆积的脂酰辅酶进入到线粒体内,使心肌氧化磷酸化顺利进行,从而使缺血心肌从糖酵解转向脂肪酸氧化,使心肌细胞内能量代谢失衡得以恢复;亦可减少脂肪酸代谢产物在心肌细胞内的堆积,使心肌损伤减轻。同时,左卡尼汀还能改善脂代谢,通过降低血清TC 浓度及提高HDL 水平,促进冠状动脉微循环血管内皮舒张因子释放,增加心肌的血流灌注,应用左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛患者,不仅能使心绞痛发作时间间隔延长,持续时间缩短,发作频率减少,左卡尼汀可作为抗心肌缺血的常用药,与传统药物治疗相结合,改善缺血心肌的能量代谢,并提高了对不稳定型心绞痛的疗效。该患者使用雷卡(左卡尼汀)4.0 g,1次/d静脉点滴。
