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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死患者不典型症状和临床诊治。方法 回顾分析50例患者的临床资料。结果 心前区不适伴咽痛、颈痛,劳累后加重15例;间断性胸闷,呼吸困难13例;腹部不适,呕吐11例;头痛、晕厥,脑供血不足7例;发热,乏力休克4例。结论 急性心肌梗死患者不典型症状具有多样性,临床医师要给予足够重视,应不断动态追踪心电图改变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌三联。�
【关键词】
不典型;急性心肌梗死
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急性心肌梗死为临床常见病,典型急性心肌梗死具有典型的临床表现,心电图及心肌酶谱动态改变。但据统计,约32%急性心肌梗死无胸痛症状或症状不典型,很容易产生误诊和漏诊,因而失去最佳治疗时机,影响疾病预后。为更好的早期识别不典型急性心肌梗死,对我院的50例不典型急性心肌梗死临床特点分析如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 本组50例,男35例,女15例,年龄38~87岁,平均(67.10±11.25)岁。入选标准:(1)有典型的急性心肌梗死心电图改变或动态变化过程;(2)心肌梗死的血清标记物浓度升高或符合急性心肌梗死的动态演变;(3)无典型胸痛的临床表现。病史:高血压病史26例,冠心病病史18例,糖尿病史15例,慢性支气管炎病史10例,无上述病史11例。�
1.2 诊断标准 根据临床表现,特征性的心电图改变,诊断本病并不难。对老年患者突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病的可能,宜先按心肌梗死来处理,并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。�
1.3 心电图 本组50例患者入院后经常规心电图检查,其中13例患者心电图出现ST段抬高,余患者心电图表现为ST段下移,T波倒置,行心肌酶学检查后确诊为心肌梗死,在无禁忌证情况下,均给予AMI常规处理,病情好转后出院。�
1.4 诱因 无诱因者33例;有诱因者17例,其中情绪波动16例,疲劳6例,饱餐、饮酒6例,用力排便2例。合并糖尿病40例,高血压37例,脑梗死10例,老年痴呆2例,肺心病1例。�
1.5 误诊情况 误诊为消化疾病20例,其中为急性胃炎15例,胃肠痉挛2例,急性胆囊炎2例,急性胰腺炎1例;误诊为呼吸疾病10例,其中为急性支气管炎3例,支气管哮喘3例,喘息性支气管炎2例,慢支肺气肿急性发作2例。误诊为神经系统疾病10例,其中为高血压脑病3例、蛛网膜下腔出血2例、脑血管痉挛2例、脑梗死2例、糖尿病酮症酸中毒1例。误诊为循环系统疾病8例,其中体位性晕厥3例、感染性休克3例,急性左心衰竭2例。�
2 结果�
50例患者中死亡8例,其中心源性休克3例,心律失常2例,心衰2例,机械并发症1例,死亡病例均未能及时行溶栓治疗。�
3 讨论�
急性心肌梗死已经成为内科常见的危急重症之一,其预后与该病的早期诊断、早期治疗密切相关。其发病机制为:心脏感觉神经纤维进入脊髓后与上腹部传来的感觉纤维共同聚会于同一神经元,经同一传导途径上传,因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,使患者产生上腹痛的错觉;病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用,多见于下壁急性心肌梗死。急性心肌梗死由于心肌细胞缺血缺氧,酸性代谢产物增多聚集,刺激交感神经,其冲动经交感神经节,传至胸部产生痛觉,痛觉可向C2~T10放射,除引起典型的胸骨后疼痛外,还可以引起咽部、颈部、下颚部、牙部等牵涉性疼痛,耽误及时的诊治。�
不典型AMI由于心电图及临床症状表现不很典型,诊断有一定困难。急性心肌梗死时心排血量降低,尤其左室前壁受颈交感神经支配,反射性引起脑血管痉挛,造成脑供血不足,致脑细胞缺血缺氧引起神经精神症状,表现头晕头痛,神志模糊,甚至晕厥,易误诊为脑血管疾病。晕厥是临床常见的症状,头痛、晕厥尤其是伴有高血压、冠心病史的患者首诊时应考虑到是否有AMI的可能性。AMI时由于心肌坏死组织吸收,或者继发感染造成患者发热、乏力、加之心肌广泛性坏死的泵衰竭,心排血量急剧下降,神经反射引起周围血管扩张等造成患者的休克症状。尤其在机体抵抗力低下或合并一些慢性病如糖尿病等患者出现低热,乏力,休克等,易误诊为感染性休克,如果不及时明确诊断,容易造成严重后果。应不断动态追踪心电图改变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌三联。心电图诊断急性心肌梗死ST段抬高改变以发病最初2 h最为显著,若此时描记心电图并结合临床,对早期急性心肌梗死容易诊断。部分心肌梗死患者心电图ST段不抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。常规导联不能显示梗死图形,如又忽略胸前导联V1、V2R波升高,极易漏诊,故怀疑急性心肌梗死时要做18导联心电图。�
参 考 文 献�
[1] 曾群.不典型心肌梗死14例临床分析.新医学学刊,2008,5(7):1108.�
[2] 李亚玲.以晕厥为首发症状的无Q性心肌梗死15例临床分析.四川医学,2007,28(1):53.�
[3] 朱文玲.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,12(12):29.
