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【摘要】 目的 观察左旋卡尼汀合并坎地沙坦治疗慢性心力衰竭的临床疗效及安全性。方法 100例患者随机分为左旋卡尼汀合并坎地沙坦组（A组）和苯那普利组（B组）。两者均常规应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等药物。A组在常规治疗的基础上加坎地沙坦8 mg，1次/d，服药2周效果不佳时，增加至16 mg，1次/d稳定剂量维持6个月，并应用左旋卡尼汀3 g加入250 ml液体中静脉滴注，1次/d，共2周。B组在常规治疗的基础上加用苯那普利10 mg，每日一次，服药2周效果不佳时，增加至2次/d，稳定剂量维持6个月。每周测量血压、心率、评定心功能、治疗前后查超声心动图、记录不良反应。结果
左旋卡尼汀合并坎地沙坦治疗组心功能分级，左室射血分数（LVEF）明显升高，左室舒张末内径（LVEDD）和收缩末期内径（LVESD）明显降低（P[1]。坎地沙坦（Candesartan）是一非肽类、口服有效的血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂，是临床应用新一类型的抗高血压、抗心力衰竭药物[2]，我院从2004年开始临床应用。本研究旨在比较慢性心力衰竭患者在常规治疗的基础上合用坎地沙坦及左旋卡尼汀对患者心功能的影响，并分析其疗效、安全性及产生作用的可能机制。
1 资料与方法
选择2005年3月至2007年3月在我院住院的患者100例，男76例，女24例，年龄41～85岁，平均62岁，病程3～25年，平均（18±2．3）年，基础病为冠心病45例，扩张型心肌病30例，高血压心脏病25例。心功能（NYHA）分级：Ⅲ级73例，Ⅳ级27例。下列患者予以排除：①未纠正的瓣膜性心脏病，肥厚型心肌病；②2个月内发生的不稳定型心绞痛或急性心肌梗死；③未控制的心律失常（包括病态窦房结综合征或Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞）；④活动性心肌炎；⑤收缩压180 mm Hg，舒张压>110 mm Hg；⑥ 基础心率[2]。
左旋卡尼汀（Dcarnitine ）治疗慢性心力衰竭的主要作用机制包括：①促进糖、脂肪酸氧化，调节糖、脂肪酸氧化的平衡。左旋卡尼汀在卡尼汀乙酰转移酶的催化下，形成乙酰卡尼汀，降低乙酰辅酶A/CoA的比值，使PDH的活性明显增强，可以促进糖氧化。使糖酵解速率降低，细胞内H�+生成减少，减轻细胞内酸化。左旋卡尼汀可以通过促进脂肪酸的氧化改善心肌供能，减轻因长链脂酰CoA堆积造成的腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，改善了ATP 的生成及其从线粒体由内向外的转移;②减少缺血期长链脂酰肉碱（LCAC）的堆积，减轻了LCAC对心肌的毒性作用，缓解细胞内钙超载造成的缺血期心脏强直性收缩再灌注期心肌损害以及心肌缺血期间出现的恶性室性心律失常;③保护血管内皮细胞，保障心脏的血液供应。增加冠状动脉的血流量，改善缺血后的心功能;④抗氧化作用增强缺血性心肌病患者红细胞超氧化物歧化酶的活性[3]。
尽管正性肌力药物和血管扩张剂治疗心力衰竭已广泛应用于临床，起初都能使临床症状得到改善，但如果长期使用却导致死亡率的增加，甚至还有心律失常导致猝死增加。研究证明，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑，包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外在质量和组成的变化[4]。坎地沙坦是一口服有效的非肽类血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂。它直接阻滞AⅡ受体亚型1（AT1），是AⅡ受体拮抗剂这一新型抗心力衰竭药物中的首创药物。它创新的作用机理是其抗心力衰竭的作用基础。已经知道血浆中AⅡ水平的增加即可使血压升高，心力衰竭加重。阻滞AⅡ会使血压发生明显的下降，血浆AⅡ水平降低时，血管紧张素水平会代偿性地增高。而ACEI不能阻止非RAS系统所生成的AⅡ作用的发生，也不能阻止除ACE外的其它酶，如肽链内切酶、胃促胰酶产生的AⅡ。而坎地沙坦是阻滞这一起关键作用的激素的活性。AT1受体介导的AⅡ诸多复杂作用以及对各种形式的心血管疾患发病机理已有较详尽的报道。应用坎地沙坦治疗后，PRA升高，可能是AngⅡ受体阻滞后，引起PRA代偿性的增高。故其有强大心脏保护作用[2]。
由此可以看出，左旋卡尼汀合并坎地沙坦治疗慢性心力衰竭疗效显著，并能改善左室重塑，安全有效。应用上述两种药物不同的抗心力衰竭作用机制，可以在慢性心力衰竭治疗的道路上另辟蹊径，取得意想不到的效果，值得临床重视。
参考文献
1 付振虹，盖香粤，郭军，等.左旋卡尼汀对慢性心力衰竭患者心功能的影响.中华老年心脑血管病杂志，2006，6(8)6:364-366.
2 刘培良，陈瑶，李轩，等.坎地沙坦和苯那普利治疗高血压病的对照研究.心脏杂志，2007，19(1):67-69.
3 石运生，寇文丽，钟瑞亨，等.左旋卡尼汀改善心力衰竭患者能源缺乏作用观察.内蒙古医学杂志，2007，39(3):277-278.
4 王树岩，金志文，张桂云，等.左旋卡尼汀治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的临床疗效观察.世界急危重病医学杂志，2006，3(5)：1445-1448.
