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【摘要】 目的 回顾性分析本科收治的9例弥漫性对称性的巨大脂肪瘤,探讨实施预见性护理程序的可行性。方法 实施预见性护理程序,术前心理护理,体位训练,术后切口观察、饮食、疼痛和口腔护理等,并进行评估及预见性护理。结果 预见性护理程序的应用,使护理工作由被动变主动,有效地预防并发症的发生,使患者术后恢复顺利,未发生与护理有关的并发症。结论 实施预见性护理程序是可行的,做好术前准备、适时心理护理、病情观察、整体护理评估等,有效的预防了并发症的发生,达到了提高手术成功率、缩短病程、降低费用的目的。
【关键词】巨大脂肪瘤;围手术期;预见性护理
Predictive nursing of multiple symmetric lipomatosis in perioperative period.
【Abstract】 Objective To retrospective analysis of nine cases of multiple symmetric lipomatosis to explore the possibility of predictive nursing.Methods The predictive nursing included: preoperative psychological care, postural training, postoperative incision observation, diet, pain, and oral care, etc,and then assessed the results of predictive nursing.Results The application of predictive nursing was doable and changed the mode of care from passive to active, effectively prevented the complication, made the postoperative recovery very well without any nursing-related complication.Conclusion The application of predictive nursing is feasible. It prevents the occurrence of complication, shortens the period of treatment, reduces the costs.
【Key words】Multiple symmetric lipomatosis; Perioperative period; Predictive nursing
1846年,Brodie首次报道了弥漫性对称性脂肪瘤病(multiple symmetric lipomatosis 即MSL,又叫Madelung’s disease 或benign symmetricLipomatosis)[1]。它以多发性和对称性为典型特征,好发于颈部、头面部及躯干。国外也有报道在上肢和下肢发生的病变,但是极罕见。大多数患者都有严重影响颈部活动,甚至出现呼吸症状而就诊,少数还有疼痛。Parmar报道该病在地中海区域相对高发,其中意大利男性的发病率约为1:25 000,大多数是中年男性[2]。国内报道少见,本科自2004年3月至2009年5月共收治了9例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例患者中女2例,男7例,年龄26～63岁,平均38.6岁。病程2～15年。肿块面积7 cm×6 cm~13 cm×7 cm,DR摄影:9例患者肿物增大后均有不同程度的气管受压、睡眠时有窒息感;2例食道受压引起吞咽不适。
1.2 麻醉方式及手术方法 本组病例均采用气管插管全麻。6例一次手术完成,2例术后因局部组织挛缩,再次行松解术。1例特殊病例,瘤体过大,脂肪组织和颈部血管、气管紧密粘连,界限不清楚,使得手术不能彻底切除病变的脂肪组织。但术后明显缓解了患者的症状、改善了患者的面部外观,患者本人对手术效果满意。
1.3 结果 全组手术顺利,无术中并发症。术后平均住院天数(9±3)d,术后并发颈部血肿1例,经及时处理,延长引流管放置时间,均治愈出院。
1.4 典型病例 患者男,57岁,因发现多发肿物4年入院。患者4年前无明显诱因下发现颈部出现一肿物,蚕豆大小,无特殊不适,未行任何检查与治疗。肿物生长迅速,同时侧颈部、颈前正中也迅速生长出另外两处肿物,约拳头大小,无特殊不适。三处肿物按中线对称,肿物增大后影响患者吞咽,且睡眠时有窒息感。曾在外院穿刺活检证实为脂肪细胞。查体:颈部可触及到3处巨大肿物,左侧约7 cm×7.5 cm、中间约6 cm×6 cm、右侧约7 cm×7.5 cm,质地较硬,边界尚清,活动度一般,压痛不明显,以身体中线对称。腰背部亦可触及到大块肿物,融合成片,左侧13 cm×7 cm、右侧12 cm×8 cm,以身体中线对称,边界不清楚,质地较硬,无压痛。患者既往有十二指肠球部溃疡病史,已治愈。近30年来,平时每天抽烟20支,每天嗜酒400 g。一般检查见血脂偏高,MRI示颈部多发脂肪瘤。入院后,完善相关检查,无明显手术禁忌,在全麻下行颈部肿物切除术。术中见颈部肿物色泽黄,边界不清,包膜欠完整,和两侧的腮腺组织,颈动、静脉,气管等组织广泛粘连,三处肿物之间也有联系。术中尽量分离脂肪组织,因部分脂肪组织和腮腺,颈动、静脉,气管组织粘连紧密,未能完全切除肿物。切除大部分肿物组织后,送病理示:脂肪瘤。术后7 d拆线,颈部略有肿胀,术后3个月随访,患者吞咽困难、睡眠时有窒息感、颈部外形明显改善。
2 护理
2.1 术前预见性护理
2.1.1 给予心理支持,解除焦虑 术前对患者的心理状况及认知程度给予充分评估,做好前馈控制。患者有轻度吞咽困难、睡眠时有窒息感。患者对专科知识及自己的病情缺乏足够的认识,对环境的改变、检查及治疗产生焦虑、恐惧的心理,因此,责任护士根据患者的病情及特点,多与患者及家属交流,以帮助患者适应新的医患关系和医疗环境,对患者提出的疑问给予明确、有效的答复。讲明手术的可行性及术后可能出现的并发症及注意事项,消除患者的紧张、恐惧心理,增强其对手术治疗的信心。以稳定的情绪和良好的状态接受手术。
2.1.2 术前体位训练,提高手术耐受性 因患者瘤体大,手术时间相对长,为提高患者对手术的耐受性,术前应指导患者练习头颈过伸体位,练习要循序渐进,每次30 min～1 h,以后逐渐延长时间。方法是患者取平卧位,肩下垫一软枕(高度以15～20 cm为宜),头向后仰。
2.1.3 术前常规准备 ①按医嘱做好各项术前检查。备皮范围为面部、颈部及胸背区域。②术前指导患者在咳嗽及排痰时用手轻压伤口,以减轻切口疼痛。③术前禁烟,禁食有刺激性的食物,以免影响插管麻醉。指导患者术前禁食12 h,禁水6～8 h。④术前床旁备好气管切开包、急救物品等。
2.2 术后预见性护理
2.2.1 生命体征的观察 患者术毕回病房后取平卧位,头偏向一侧,以防呕吐物误吸引起窒息。专人护理,持续氧气吸入,心电监测血压、脉搏、呼吸并记录。床旁备好气管插管或切开器械,一旦发现异常及时汇报处理。患者血压平稳后改半卧位,以利于颈部创口引流,同时垫一沙袋或小枕头支持颈部,并保持头颈部前屈及制动。保持此体位有利于静脉、淋巴回流,并有利于呼吸及引流,降低切口处的皮肤张力,减轻疼痛[3],促进切口愈合,防止感染。痰多、伴粘稠不易咳出,每日给予雾化吸入2～3次,协助患者叩背促其排痰。并告之正确咳痰方法,以保持呼吸道通畅,防止喉头水肿及坠积性肺炎的发生。
2.2.2 术后弹力绷带加压包扎,预防血肿 因患者瘤体过大,切除后皮瓣下残腔间隙大,容易造成皮瓣下积血。因此,术后应予弹力绷带压迫包扎3～4 d。本科采用放置小块干冰配合压迫切口取得了良好的效果,不但可防止皮瓣下积血,还起到了止血、止痛作用。如有大量新鲜血液渗出,及时通知主管医师给予及时处理。
2.2.3 引流管的观察及护理[3] 术后切口内置持续负压引流管1～2根,应妥善固定,防止在搬运过程中脱落,注意保持引流管通畅,并处于负压状态,记录引流液的性质与量,6～12 h注意观察切口敷料有无渗血及引流液的性质及量,定时挤压、检查吸引管道是否密闭,防止漏气、扭曲,达不到负压引流效果,而使皮下积血积液。术后引流管放置2～3 d,无明显血性液体引流出,予以拔管,加压包扎,停止血药。本组术后并发颈部血肿1例,经及时处理,延长引流管放置时间,其余病例伤口无渗血,未出现皮下积液、积血,均治愈出院。
2.2.4 饮食及活动护理 手术清醒后可协助患者床上活动,协助翻身、拍背,术后第1天可下地活动,移动颈部时,将手放于颈后支撑头部重量。应避免颈部弯曲、过伸或快速转动,勿大声说话、剧烈咳嗽,以减轻切口局部张力而引起的出血。术后由于颈部肿胀和疼痛吞咽动作相应降低,甚至不敢吞咽。因此,劝导患者进温凉流质饮食,严禁咀嚼硬质食物,并做好进食种类的指导,术后6 h无呕吐,开始进食温凉流质饮食,避免进食过热的食物,以免引起颈部血管扩张,无呛咳,24 h后逐渐给予营养丰富的半流质饮食。必要时用吸管入食,可以防止呛咳,避免创面部位出血。
2.2.5 疼痛的护理 保持病室的安静,麻醉消退过程中,注意患者的主诉,面部表情、行为、睡眠等,间接获得患者疼痛的信息,及时给予止痛,以免因疼痛、烦躁引起伤口出血。因手术创伤较大,尤其在夜间可给予镇静止疼剂。
2.2.6 口腔护理[4] 遵医嘱给予朵贝氏漱口液20～50 ml,进食前后含漱3次/d,保持口腔清洁。
2.2.7 出院指导 做好出院宣教。患者伤口拆线后,指导其练习颈部活动,也可用手按摩松弛颈部,睡觉时保持后仰体位,防止伤口粘连,瘢痕挛缩[3]。
3 讨论
3.1 弥漫性脂肪瘤病的病因尚不是很清楚,但是国内外学者都发现和患者长期嗜酒有很大联系。同时有人提出可能与长期嗜酒、肝脏疾病、上呼吸道恶性肿瘤、内分泌异常和染色体遗传有关。有学者发现患者的脂肪组织超微结构类似于棕色脂肪。一般认为长期滥用酒精造成儿茶酚胺降低和细胞膜上肾上腺素能受体数目减少,由此造成棕色脂肪细胞分解代谢障碍而呈瘤样增生。也有学者在对患者肌肉及脂肪细胞的生化研究中证实了线粒体的功能障碍造成棕色脂肪脂解所需能量供应不足。有报道约28%的患者的线粒体中,某些与脂肪分解代谢有关的DNA发生基因突变[5],亦有报道患者线粒体中的tRNA.赖氨酸基因A8344G位点存在变异[6]。
3.2 MSL常采用脂肪切除术或脂肪抽吸术治疗。1998年Kuipers等[7]提出这是一种治疗MSL的首选方法。又有学者提出手术切除结合膨胀吸脂术可以提高手术效果。术前准确评价病变的范围及正常结构-主要是血管、神经结构的情况,对手术至关重要。本组特殊病例,患者术中探查见脂肪组织和颈部血管、气管紧密粘连。和腮腺组织界限不清楚,使得手术不能彻底切除病变的脂肪组织。但术后明显缓解患者的症状及改善患者面部外观,减少了患者的心理压力。患者本人对手术效果满意。因此,笔者认为姑息性的手术切除能够明显缓解功能障碍,减少心理压力,可以作为弥漫性脂肪瘤病的主要治疗措施之一。
3.3 脂肪瘤在临床上较为多见,但颈部弥漫性巨大脂肪瘤还是少见的。手术风险大,增加了护理难度。实施预见性护理程序,应及时收集病情资料,进行全面评估,制定周密的护理计划。使护理工作由被动变主动,更加责任化、系统化,重视健康教育及并发症的预防。加强与患者的沟通,充分做好心理护理可使患者消除顾虑,积极、主动配合治疗护理,达到预期效果;护理的关键是术后窒息的预防,保持呼吸的畅通,各班次要及时了解病情,充分做好急救药品的准备;引流量的观察也很重要,密切观察引流液的量,性状,切口渗血,颈部肿胀情况,保持持续负压引流的畅通,控制出血诱因;对患者分别从术前、术中、术后给予预见性护理,严密病情观察,在护理过程中,护士不仅要有扎实的理论知识,严格的技术操作,还要有良好的沟通技巧和优质的体位护理。充分而完善的术前准备是手术成功的第一步;术后加强基础护理,严密观察病情变化,熟悉手术程序和精心护理是保证手术成功的关键;医护人员的工作态度,认真负责,技术操作熟练,动作敏捷,让患者有安全感,以更好地配合治疗护理,是预防或减少术后并发症发生的关键。
参 考 文 献
[1] Brodie BC.Lectures Illustrative of Various Subjects in Pathology and Surgery. London, England Longman, 1846:275-276.
[2] Parmar SC, Blackburn C. Madelung’s disease: An uncommon disorder of unknown aetiology? Br J Oral Maxillofac Surg,1996,34:467,
[3] 何国平, 喻坚实用护理学( 下册).人民卫生出版社, 2002: 1388.
[4] 郭丽英,金凤竹,崔彩娟,等.腮腺线叶肿瘤术后伤口处理方法的临床观察.中国实用护理杂志,2004,11:28-29.
[5] Gamez J,Playan A,Andreu AL,et al.Familial multiple symmetric lipomatosis associated with the A8344G mutation of mitoehondrial DNA.Neurology,1998,5 1(1):258-260.
[6] Lee YC, Wei YH, Lirng JF, et al. Wernicke’S eneephalopathy in a patient with multiple symmetrical lipomatosis and the A8344G mutation of mitochondrial DNA .Eur Neurol,2002,47(2):126-128.
[7] Kuipers T,Greulich M,Gubisch W.Klinik und therapie Der benignen symmetrischen lipomatose - morbusmadelung.(Clinical aspects and therapy of benign sym-metrical lipomatosis-Madelung syndrome) .HandchirMikroehir Plast Chir,1999,31(6):393-400.
